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1、第一节 概论 甲状腺疾病 原发性甲状腺功能亢进 颈部疾病包括 颈部损伤 颈部急性化脓性感染 颈部肿块 重点讨论 甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺功能亢进外科治疗 颈淋巴结结核 中医学甲状腺疾病属 瘿 范畴 分为 气瘿 肉瘿 石瘿 瘿痛 瘿气五种 v颈部解剖 颈上线 下颌骨下缘 乳突 上项线 颈下线 胸骨颈静脉切迹 胸锁关节 肩峰 七颈椎棘突 颈浅筋膜 皮下 颈阔肌 颈前V 颈外V 颈部软组织 浅层 包绕颌下腺 腮腺 斜方肌 胸锁乳突肌 副N 颈深筋膜 脏层 包绕甲状腺 咽喉 中层 气管 食管 壁层 形成颈鞘 甲状腺 被膜 深层 包绕舌骨下肌群 颈部血 管N 颈部淋巴结分
2、四组 颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深LN 甲状腺解剖图 位置 甲状软骨下方 气管两旁 分叶 左右二叶 中间峡部 椎体叶 被膜 内层 固有 被膜 外层 外科 被膜 血供 上 下 上 中 下 淋巴 回流至颈深 颈内 旁 神经 喉返N 声带 喉上N 喉粘膜 环甲肌 生理功能 合成 贮存 分泌甲状腺素 合成 摄碘 碘活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸缩合 分解与释放 T4 甲状腺素 90 T3 三碘甲状腺原氨酸 10 甲状腺素作用 1 全身C利用02效能 Pr 糖 脂肪分解 BMR 2 促进人体生育发育 影响大脑 骨发育 调节 大脑皮层 下丘脑 垂体前叶 甲状腺 TRH TSH TH 病因病机 1 冲任
3、失调 肾水不足 肝木失养 本 2 环境因素 边远山区 外受山瘴邪气 内饮沙水 气血虚少 3 情志内伤 肝郁气滞 气聚血结 气滞 肝郁 痰凝 血瘀及冲任失调 诊断要点 1 病史询问 2 甲状腺检查 视 触 听 3 甲状腺扫描 热 温 凉 冷结节 4 甲状腺机能测定 BMR 吸131I率 血清蛋白结合 碘 5 影像学检查 B超 CT MRI 治疗 治疗思路 因病施治 单纯性甲状腺肿 甲状腺素 药物 甲状腺功能亢进 抗代谢药 硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗 手术 内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核 在抗痨基础上 中医论治 祛因 化痰 软坚 散结 1
4、理气解郁 逍遥散 四海舒郁丸 2 活血化瘀 桃红四物汤 分证论治 3 化痰软坚 海藻玉壶汤 4 调理冲任 右归饮 二仙汤 5 清热化痰 柴胡清肝汤 外治 1 阴证 阳和解凝膏 2 阳证 金黄散 玉露散 预防与调护 1 缺碘性疾病 补充碘 碘盐 碘油 2 预防治疗流行性腮腺炎 预防甲状腺炎 3 保持心情舒畅 预防甲亢 第二节 单纯性甲状腺肿 定义 由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大 分类 地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿 发病 好发高原山区 女性多见 临床特点 甲状腺肿大 随吞咽上下移动 中医学属 气瘿 病因病理 西医病因 1 甲状腺原料 碘 缺乏 高山缺碘 2 甲状腺素需量
5、增加 青春 妊娠 绝经期 3 甲状腺素合成及分泌障碍 先天缺酶 食 用硫脲类疏菜 病理 缺碘 甲状腺素生成 垂体前叶分泌TSH 甲状腺增生 肥大 结节性肿大 囊变 钙 化 纤维化 中医病因病机 1 饮食不节 长居高原山区 饮用水缺碘 2 情志不畅 气郁伤肝 思虑伤脾 肝郁痰凝 气瘿 3 肾气亏虚 妊娠 产后肾亏 冲任失养 外邪侵 临床表现 1 发病年龄 学龄儿童 青春期多见 2 多无全身症状 基础代谢正常 3 甲状腺肿大 早期双侧对称 弥漫肿大 后期 结节 囊变 钙化 少数恶变 4 严重时出现压迫症状 气管 食管 喉返N 上腔V 实验室及其他检查 1 T3 T4 TSH多正常 代偿型 T4 T
6、3 T3 T4 TSH 失代偿型 T3 T4 TSH 2 放射性核素检查 摄131I率 高峰在24小时或24小时后出 现 甲状腺 素抑制试验阳性 核素显像 甲状腺弥漫增大 放射性分 布由均匀 不均匀 3 影像学检查 B超 腺体大小 结节及囊肿 X片 腺体钙化 气管受压情况 CT及MRI 腺体情况与周围情况 诊断 1 多见女性 青春期 妊娠期 哺乳期 绝经期 2 体查 甲状腺弥漫肿大 病期长出现结节 3 一般无甲亢表现 4 甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线 中医辩证 以肝郁 脾虚 肾虚为本 以痰气互结为标 分二型 肝郁脾虚型 肝郁肾虚型 鉴别诊断 1 多发性甲状腺腺瘤 一般无弥漫肿大 有多个结节
7、有包膜 2 亚急性甲状腺炎 肿块较硬与周围粘连 常伴压迫 症状 淋巴结不肿大 3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 甲状腺弥漫肿大 较硬 吸131I率 T3 T4正常或 甲状腺自身抗体 治疗 思路或原则 含碘食物或药物缓解甲状腺肿大 有手术 指征者则手术治疗 1 生理性甲状腺肿 含碘食物 2 年轻人甲状腺肿 少量服甲状腺素 30 60mg三次 日 3 6月 3 手术指征 1 有压迫症状 气管 食管 喉返N 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响生活和工作 4 结节性甲状腺肿伴继发性甲亢 5 结节性甲状腺肿疑有恶变 中医治疗 1 肝郁脾虚型 治法 舒肝解郁 健脾益气 方药 四海舒郁丸 2 肝郁肾虚型 治
8、法 疏肝补肾 调摄任冲 方药 四海舒郁丸合右归饮加减 预防与调护 1 流行地集体预防 碘盐 肌注碘油 2 常用海带 海产品 尤其青春期 妊娠 哺乳期 3 保持心情舒畅 勿郁怒动气 预防与调护 1 流行地集体预防 碘盐 肌注碘油 2 常用海带 海产品 尤其青春期 妊娠 哺乳期 3 保持心情舒畅 勿郁怒动气 第三节 甲状腺腺瘤 概述 最常见甲状腺肿瘤 占甲状腺疾病的60 好发青 中年人 女 男 恶变率10 临床特点 颈前无痛性肿块 质地柔韧 随吞咽上下移动 生长缓慢 中医属 内瘿 病因病理 不明确 可能 慢性甲状腺素刺激 甲状腺放射 缺碘 摄入甲状腺肿物质 病理上分为 滤泡状 乳头状囊性二种腺瘤
9、中医病因病机 情志不和 气滞 痰浊 瘀血 与肝 脾 肾有关 临床表现 多见40岁以下妇女 1 颈前无痛性肿块 多单发 常无意发现 囊内出血可突变大 胀痛 病程长巨大者可有压迫症状 2 体查 颈前肿块 光滑无压痛 可随吞咽上下移动 质 韧有弹性 3 实验室及其他检查 131I扫描多为温结节 少数为热结节或冷结节 甲状腺B超 肿瘤大小 形态 内容 颈部X线 气管位置 肿瘤钙化 CT或MRI 细针穿刺细胞学检查 可定性 诊断 病史 症状 实验室检查及特检可确诊 中医辩证 肝郁气滞 湿痰凝结 属阴证 实证 鉴别诊断 1 结节性甲状腺肿 流行地 弥漫肿大 扫描与分布 2 甲状舌骨囊肿 在颈中线上 囊性感
10、 伸舌时内陷 3 甲状腺癌 单发 病史短 发展快 质硬 冷结 节 穿刺活检可确定 治疗 主治早期手术切除 较大者 甲状腺大部切除 较小者 腺瘤切除 中医治疗 方药 1 内服 理气解郁 化痰软坚 海藻玉壶汤 2 外治 阳和解凝膏 桂麝散 预防与调护 1 保护心情舒畅 避免忧思郁怒 2 进食海产品 3 注意休息 特别术后 第四节 甲状腺癌 概述 最常见的甲状腺恶性肿瘤 约占全身恶性肿瘤1 好发女性 7 20岁 40 45岁 为发病高峰 临床特点 颈前正中两侧肿块 质硬 表面凹凸不平 随吞 咽活动度下降 属 石瘿 病因病机 西医 一 内因 基因变异 致癌基因 二 外因 低碘饮食 服放射性碘 致甲状腺
11、肿物质 射线外照射 良性病变 恶变 2 20 病理分型 1 乳头状腺癌 60 女性 年轻人 生长慢 恶性程度 低 颈LN转移多 2 滤泡状腺癌 20 中年人 发展快 中度恶性 血转移多 3 未分化癌 老年人 发展快 高度恶性 L 血 转移多 4 髓样癌 少见 发展快 中度恶性 L 血转 移 发生于滤泡旁C 分泌降钙素 中医病因病机 1 痰瘀内结 情志内伤 肝气郁滞 横逆犯脾 脾失健运 痰湿 内生 气郁 痰湿凝滞 血行不畅 痰 瘀互结 留注于喉结 2 痰热伤阴 痰瘀气郁 日久发热 热盛伤津 阴液亏损 临床表现 早期 无症状 甲状腺内出现质硬 高低不平肿块 中期 肿块迅速增大 质变硬 活动度减低
12、伴淋巴结肿大 晚期 出现压迫症状 气管 食管 喉上N 喉返N 交感N 远处转移 肺 肝 骨 扁骨 髓样癌 有分泌功能 分泌5 HT 降钙素 表现为腹泻 心悸 脸红 血钙 抽搐等 实验室及其他检查 1 测血浆降钙素 0 2ug L 对髓样癌有价值 2 放射性同位素检查 131I扫描 多为冷 凉结节 亲肿瘤同 位素 131 钯 75硒 67镓 浓聚 3 影像学检查 颈部X片 钙化 气管受压 B超 大小 形态 数目 实质 血流 CT或MRI 肿块实质 周围情况 4 穿刺细胞学及病理组织学检查 可确诊 诊断 一 辨病要点 1 症状 甲状腺肿块 固定 出现淋巴结肿大 压迫症状 少数出现内分泌症状 2 体
13、查 肿块变硬 活动度降低 3 影像学检查 4 放射性同位素检查 5 穿刺细胞学检查 二 中区辩证要点 病机 气郁痰凝 瘀热伤阴 属实证和虚实夹杂证 痰瘀内结型 瘀热伤阴型 鉴别诊断 1 结节性甲状腺肿 多两侧 质韧或软 活动度好 病程长 病 理检查可排除 3 甲状腺腺瘤 起病慢 发展慢 光滑结节 活动好 病理检查可确诊 2 慢性甲状腺炎 起病快 硬 结节感 表面光滑 压迫症状轻 病理检查可排除 治疗 思路 手术 放疗 中医治疗 西医治疗 除未分化癌外 均采用手术治疗 早期 患侧甲状腺全切 健侧甲状腺大部分切除 1 手术 中期 同上 颈淋巴结清除术 晚期 远处转移 手术 放射性碘治疗 甲状腺 干
14、制剂 2 放射治疗 未分化癌 中医治疗 一 分证论治 1 痰瘀内结证 治法 解郁化痰 活血消坚 方药 海藻玉壶汤加减 2 瘀热伤阴证 治法 和营养阴 方药 通窍活血汤合养阴清肺汤加减 二 外治法 1 阳和解凝膏 阿魏粉敷贴 2 灼热疼痛者 生商陆根 捣烂后 外敷 预防和调护 1 保持心情舒畅 2 减少 避免颈部放射 3 尽早治疗甲状腺良性病变 4 术后 放 化疗后注意滋补 第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗 概述 甲亢定义 指甲状腺呈高功能状态 临床特点 甲状腺肿大 基础代谢增加 自主神经系统的失常 原发性甲亢 常见 腺体肿大同时 出现甲亢 多 为弥 漫性 20 40岁 伴突眼 分类 继发性甲
15、亢 少见 多在结节性甲状腺肿基础上发 生 多 40岁 无突眼 易伴心肌 损害 高功能肿瘤 少见 腺体内单个自主性高功能结节 无突眼 中医属 气瘤 范畴 病因病理 一 西医病因病理 原发性甲亢 病因不明 发病机理 过去认为 CNS因素 垂体前叶 甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋 TRH TSH T3 T4 目前认为 自身免疫性疾病 原发性甲亢 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白 长效甲状腺刺激素 抑制TSH 与TSH受体结合 IgG 加强甲状腺细胞功能 T3 T4 继发性甲亢及高功能腺瘤 病因也不明 血中长效甲状腺刺激素浓度不高 结节自主分泌紊乱 抑制THS 前叶 结 节 周
16、围腺体萎缩 病理改变 腺体内血管增多 扩张 淋巴C浸润 滤泡型C呈高柱状 增生 泡腔内胶体 二 中医病因病机 情志内伤 肝 脾气郁 痰气瘀血互结 久则气阴损伤所致 一 气阴两虚 情志内伤 二 阴虚胃热 气郁 瘀凝 气阴耗伤 三 肝阳上亢 肝阳上亢 临床表现 女性多见 男 女 1 4 年龄 原发性甲亢 20 40 岁 继发 40岁 五大症状 1 甲状腺 肿大 震颤 血管杂音 2 植物N系统兴奋性 急燥 激动 失眠 手颤 畏热 多汗 3 眼征 突眼 眼裂宽 瞳孔 变大 甲亢面容 4 循环系统 HR 90次 分 心律失常 心衰 5 基础代谢率 食欲亢进 消瘦 易疲劳 实验室及特检 1 T3 T4 T3更敏感 可 4倍 2 吸I131率 高峰前移 正常吸I131率 2小时25 50 3 基础代谢率 BMR测定器测定 临床简易测定法 益氏法 BMR 脉率 脉差 111 正常值 10 要求 安全安静 晨 静卧 空腹时 20 30 轻度 30 60 中度 60 以上为重度 诊断 1 甲亢表现 五大主症 2 甲状腺检查 肿大 3 实验室及特检 T3 T4 摄I131率 鉴别诊断 一 单纯性甲状腺肿 有
