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1、急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭与急性肾损伤 Acute Renal Failure andAcute Renal Failure and Acute Kidney InjuryAcute Kidney Injury 南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 泌尿外科泌尿外科 鲁雄兵鲁雄兵 肾脏主要生理功能肾脏主要生理功能 pp排泄功能排泄功能 uu排出机体大部分代谢终产物 药物 毒物等 排出机体大部分代谢终产物 药物 毒物等 pp调节功能调节功能 uu维持水 电解质 酸碱平衡和血压 维持水 电解质 酸碱平衡和血压 pp内分泌功能内分泌功能 uu分泌肾素 促红细胞生成素 前列腺素 分泌肾素 促
2、红细胞生成素 前列腺素 PGAPGA PGEPGE PGFPGF 1 25 OH 1 25 OH 2 2 VitDVitD 3 3 灭活甲状旁腺素等 灭活甲状旁腺素等 正常肾功能的实现正常肾功能的实现 pp肾小球 肾小球 滤过滤过 pp肾小管 肾小管 重吸收 分泌与排泄重吸收 分泌与排泄 H H K K NH NH 3 3 pp内分泌内分泌 共同基础 肾结构和功能的共同基础 肾结构和功能的 正常 正常 一 急性肾衰竭的定义一 急性肾衰竭的定义 急性肾衰竭急性肾衰竭 ARF ARF 是指在短时间 几小时至几日 内发生的肾脏功是指在短时间 几小时至几日 内发生的肾脏功 能减退 即溶质清除能力及肾小
3、球滤过率下降 从能减退 即溶质清除能力及肾小球滤过率下降 从 而导致水 电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物而导致水 电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物 蓄积为主要特征的一组蓄积为主要特征的一组临床综合征临床综合征 临床上主要表 临床上主要表 现为氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并常伴现为氮质血症 高钾血症和代谢性酸中毒 并常伴 有少尿或无尿 有少尿或无尿 少尿 少尿 成人成人2424小时尿量少于小时尿量少于400400mlml 无尿 无尿 成人成人2424小时尿量少于小时尿量少于100100mlml 急性肾损害 急性肾损害 acute kidney injuryacute kidney in
4、jury AKIAKI 是最近由肾脏病学家和重症监护专家组成的国际性组织 针对急性肾衰竭 是最近由肾脏病学家和重症监护专家组成的国际性组织 针对急性肾衰竭 acute renal failureacute renal failure ARFARF 提出的新术语 提出的新术语 推行这一术语 不仅可改变推行这一术语 不仅可改变 长期以来对于长期以来对于ARFARF这组疾病缺乏统一而简明的定义的局面 而且还能更这组疾病缺乏统一而简明的定义的局面 而且还能更 为全面地包含为全面地包含ARFARF的各种致病原因 的各种致病原因 AKI AKI指的是通过血 尿化验 组织检指的是通过血 尿化验 组织检 查和
5、影像检查证实 在查和影像检查证实 在4848小时内发生的肾脏结构或功能异常 小时内发生的肾脏结构或功能异常 诊断指标诊断指标 是肾功能减退 即血清肌酐浓度较前升高是肾功能减退 即血清肌酐浓度较前升高0 3 mg dL0 3 mg dL 或血清肌酐水平较 或血清肌酐水平较 原来增加原来增加50 50 另一项诊断指标则是尿量减少 即少尿另一项诊断指标则是尿量减少 即少尿 尿量低于尿量低于0 5 0 5 mL kg h mL kg h 超过超过6 6小时 小时 19131913年年 有人描述了肾功能不全的临床症状有人描述了肾功能不全的临床症状 19521952年才有了急性肾功能衰竭的命名年才有了急性
6、肾功能衰竭的命名 20022002年年ADOLADOL 急性透析质量指导组 提出了急性肾 急性透析质量指导组 提出了急性肾 损害 损害 acute kidney injuryacute kidney injury AKIAKI 概念 概念 risk risk injury failure lost endinjury failure lost end分期分期 20052005年急性肾损伤网络对年急性肾损伤网络对AKIAKI分期提出了修改 分期提出了修改 1 1期期 2 2期 期 3 3期期 20052005年急性肾损伤网络对年急性肾损伤网络对AKIAKI分期提出了修改 分期提出了修改 1 1期
7、期 2 2期 期 3 3期期 意义 强调了时间窗口 意义 强调了时间窗口 4848小时 血肌酐的动态小时 血肌酐的动态 变化 为早期干预提供了可能变化 为早期干预提供了可能 ARFARF的发病率的发病率 二次大战期间 每二次大战期间 每1010例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF 死亡率 死亡率9090 朝鲜战争期间 每朝鲜战争期间 每200200例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF 死亡率 死亡率6060 越南战争期间 越南战争期间 18671867例严重创伤者例严重创伤者1 1例例ARFARF 死亡率 死亡率5050 6060 现在人群中现在人群中2000 300020
8、00 3000 100 100万万 年年 二 急性肾功能衰竭的病因与分类二 急性肾功能衰竭的病因与分类 急性肾衰的病因与分类急性肾衰的病因与分类 ARF ARF 根据原因分类根据原因分类 肾前性肾前性 肾血流量灌注不足引起的肾功能损害 血容量不足 循环功能不全 肾自动调节反应损害 肾性肾性 肾实质的器质性病变导致 肾实质的器质性病变导致 肾后性肾后性 由尿路梗阻所致由尿路梗阻所致 常见原因 常见原因 前列腺肥大 尿路结石 前列腺肥大 尿路结石 肾肾 尿路肿瘤 输尿管损伤等 尿路肿瘤 输尿管损伤等 ARFARF的分类的分类 病因病因ARFARF分类分类ARFARF 急性肾灌注不足急性肾灌注不足肾
9、前性肾前性ARFARF55 6055 60 肾实质性疾病肾实质性疾病肾性肾性ARFARF35 4035 40 泌尿系统急性梗阻泌尿系统急性梗阻 肾后性肾后性ARF ARF 5 5 急性肾衰的原因与分类急性肾衰的原因与分类 ARF ARF 根据尿量分类根据尿量分类 少尿型少尿型 A ARFRF和非少尿型和非少尿型 A ARFRF ARF ARF 根据肾脏是否发生器质性损害分类根据肾脏是否发生器质性损害分类 功能性和器质性功能性和器质性 A ARFRF 1 1 肾前性 肾前性 ARFARF Acute prerenal failureAcute prerenal failure 肾前性 ARF 由
10、于肾脏血流量急剧减少 使肾小球 滤过率显著下降导致的肾功能衰竭 因肾脏无器质性 损害 如短期内肾血液灌注得到改善 肾功能可恢复 正常 故又称为功能性肾功能衰竭 functional renal failure 若肾缺血时间过长 会造成肾的器质性损 害 转为肾性ARF 肾缺血 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 肾前性肾前性 ARF ARF的常见病因 的常见病因 pp 低血容量 失血 失液 感染低血容量 失血 失液 感染 pp 心输出量减少 急性心衰心输出量减少 急性心衰 pp 有效循环血量减少 有效循环血量减少 过敏性休克过敏性休克 pp 肾血管阻塞 肾血管阻塞 pp 肾血管
11、自身调节紊乱肾血管自身调节紊乱 如大量应用 如大量应用PGPG抑制剂 导致肾血管过度抑制剂 导致肾血管过度 收缩 收缩 2 2 肾性 肾性ARFARF Intrarenal failure Intrarenal failure 肾性ARF 由肾实质的器质性病变肾实质的器质性病变引起的ARF 又称为器器 质性肾功能衰竭质性肾功能衰竭 肾性肾性ARFARF的病因 的病因 p较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的肾实质性病变 约 75 发生急性肾小管坏死 Acute tubular necrosis ATN 肾缺血性损害 大出血 脓毒性休克 血清过敏反应等 肾毒性损害 a 药物 新霉素 卡那霉素 b 金属
12、 砷 汞等 c 有机毒物 甲醇 四氯化碳 d 生物毒物 蛇毒 生鱼胆等 p广泛肾小球损伤 急性肾小球肾炎 SLE 等 p肾间质病变 急性肾盂肾炎引起的肾间质损害 肾缺血 肾毒物 肾血液灌流量 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率 少尿 肾小管上皮 细胞受损 重吸收钠 刺激致密斑 肾素血管紧张素 肾小管上皮 细胞坏死 尿外渗 间质水肿 管型 形成 梗阻 3 3 肾后性 肾后性ARFARF Postrenal acute renal failurePostrenal acute renal failure 肾后性ARF 各种原因引起肾以下的双侧尿路梗阻 尿 路结石 肿瘤和前列腺疾患等 所
13、致的 ARF p 由于肾脏具有强大的代偿能力 所以必须双侧尿路 完全梗阻后才能发生肾衰 梗阻后会突然出现无尿 氮质血症日趋加重 p如能及时解除梗阻 肾功能可以很快恢复 常见病因 p肾结石 肿瘤 血块 坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻 p因肿瘤蔓延 转移或腹膜后纤维化所致的粘连 压迫输尿管而引起梗 阻 三 急性肾功能衰竭的发病机制三 急性肾功能衰竭的发病机制 三 三 ARF ARF 发病机制发病机制 肾小球因素 肾小球因素 肾血流动力学改变 肾血流动力学改变 pp 肾灌注压下降肾灌注压下降 pp 肾血管收缩肾血管收缩 pp 血液流变学变化血液流变学变化 肾小管因素肾小管因素 pp肾小管阻塞
14、肾小管阻塞 pp原尿回漏原尿回漏 肾缺血导致的肾小球滤过率急剧减少ARF中心发病环节 ARF ARF 发生机制发生机制 肾小球因素肾小球因素 1 1 肾血流量减少 肾血流量减少 1 肾灌注压下降 有效循环血量 低于50 70mmHg 肾血流自身调节作用 GFRGFR 少尿 无尿 氮质血症 酸中毒 肾血流自身调节功能肾血流自身调节功能 动脉血压在动脉血压在8080 160mmHg160mmHg间波动间波动时 肾血管可以通过自身调节 使肾血时 肾血管可以通过自身调节 使肾血 流和流和GFRGFR保持相对稳定 在这个范围内 随血压下降 肾血管平滑肌舒保持相对稳定 在这个范围内 随血压下降 肾血管平滑
15、肌舒 张 阻力降低 使肾血流和张 阻力降低 使肾血流和GFRGFR保持不变 当平均动脉压下降至保持不变 当平均动脉压下降至 60mmHg 60mmHg 则则GFRGFR下降下降50 50 肾灌注压力下降仅是 肾灌注压力下降仅是ARFARF的起始因素 的起始因素 ARF ARF 发生机制发生机制 肾小球因素肾小球因素 1 1 肾血流量减少 肾血流量减少 2 肾血管收缩 主要是入球小动脉收缩 机制为 休克 创伤等因素使交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚 胺分泌增多 使肾小球入球动脉收缩 GFR下降 肾缺血刺激肾近球细胞分泌肾素 通过肾素 血管紧张素 系统引起入球小动脉痉挛 GFR下降 肾缺血 中毒使
16、前列腺素减少 内皮素 血管加压素增多 一氧化氮 激肽减少等均引起 肾血管收缩 肾缺血 ARF ARF 发生机制发生机制 肾小球因素肾小球因素 1 1 肾血流量减少 肾血流量减少 3 血液流变学变化 pp肾缺血肾缺血 血管内皮细胞膜钠泵血管内皮细胞膜钠泵 肾血管内皮细胞肿肾血管内皮细胞肿 胀 胀 pp血小板聚集 白细胞贴壁血小板聚集 白细胞贴壁 阻塞微血管 阻塞微血管 pp血液粘度血液粘度 血流阻力血流阻力 GFR GFR ARFARF发生机制发生机制 肾小管因素肾小管因素 1 1 肾小管阻塞 肾小管阻塞 p 肾缺血或肾中毒 肾小管上皮细胞坏死脱落 阻塞肾小管 p 溶血性疾患或挤压综合征 大量Hb Mb形成管型 由于管腔内压升高 使有效滤过压降低 导致GFR降低 2 2 原尿回漏原尿回漏 p 持续性肾缺血和肾中毒 肾小管上皮细胞坏死 基底膜断 裂 原尿从肾小管腔内扩散到肾间质 原尿回漏 尿量 减少 p 原尿返流入间质 间质水肿 囊内压 GFR进一步 ARF ARFARF中肾缺血中肾缺血 再灌注损伤再灌注损伤 细胞能量细胞能量 ATP ATP 贮存缺乏贮存缺乏 缺氧缺氧 肌动蛋白细胞骨架和
