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1、急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome 福建医科大学附属第二医院血液科 郭雅斐 概念 ALI ARDS是指发生于严重感染 休克 创伤及烧伤等 非心源性疾病过程中 肺实质细胞损伤导致的以急性进 行性低氧血症 呼吸窘迫为特征的临床综合征 直接肺损伤因素 严重肺部感染 肺挫伤 胃内容物吸入 淹溺 吸入有毒气体 氧中毒 间接肺损伤因素 严重感染 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 DIC 病因 病因 气 液 屏障 病理生理 l 基本病理生理改变 肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性 肺水肿 病理生理 肺容积减少 肺 顺应
2、性下降 通气 血流比例失调 肺循环改变 氧动力学障碍 肺弥漫性肺毛细血管膜损害 肺毛细血管内皮CELL损伤 肺CAP通透性 肺顺应性 肺容积 肺间质和肺泡水肿 II型肺泡细胞破坏 PS 肺不张 透明膜形成 V Q比例失调 弥散功能障碍 缺O2 诊断标准 ALI ARDS 急性起病 呼吸频数和 或 呼吸窘迫 低氧血症 ALI时动脉血氧分压 PaO2 吸氧浓度 FiO2 300 mmHg 1mmHg 0 133kPa ARDS时 PaO2 FiO2 200 mmHg PEEP 胸部X线检查两肺浸润阴影 阅片经验 PCWP 18 mmHg或临床上无左房压增高的证据 1994年美欧联席会议 Ameri
3、can European Consensus Conference AECC 诊断标准 AECC 诊断标准 柏林标准 病例介绍 患者洪XX 女 60岁 主诉 误服乐果11天 入院时间 2016年02月18日18时56分 福建医科大学附属第二医院 入院前11天前于大量饮酒后误服农药 乐果 约两口 具 体量不详 随即出现意识不清 急诊当地医院 考虑 急性有机磷中毒 予阿托品解毒 碘解磷定复能 抗感染等治疗 病程第2天突发血氧饱和度 心率降低 予气管插管辅助呼 吸后血氧饱和度 心率 后神志恢复 呼吸好转 病例介绍 病程第7天脱机拔管 拔管后再发血氧饱和度低 伴高热 体 温最高约39 4 伴气促 胸闷
4、 予无创呼吸机辅助呼吸 查胸部CT提示肺部感染严重 2次痰培养检出溶血葡萄球菌 予 泰能 万古霉素 加强抗感染 病例介绍 病例介绍 入院查体 体温 37 5 呼吸 25次 分 脉搏 90次 分 血压 133 74mmHg SPO2 91 气管插管在位 神志清楚 精神倦怠 双肺呼吸音粗 双肺可闻及湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心率90次 分 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 病例介绍 辅助检查 血气分析 PH 7 30 PO2 50mmHg PCO2 51mmHg 血常规 WBC 33 16 10 9 L NE 96 3 HB 88g L PCT 0 177ng ml 入院前2 15 CT表现 病例介
5、绍 入院前2 15 CT 入院前2 15 CT 2 19入院 胸片 病例介绍 入院诊断 急性有机磷农药中毒 重症肺炎 II型呼衰 病例介绍 入院后予 重症监护 气管插管呼吸机辅助呼吸 予 泰能 万古霉素 抗感染 沐舒坦 化痰 天晴甘美 保肝 耐信 制酸 长托宁 复能 阿托品 解毒及营养支持 补液及对症 支持等处理 2 19停用阿托品 2 20血胆碱酯酶3735U L 停用长托宁 治疗后病情变化 2 22支气管镜 见痰痂 大片粘膜白斑 予加强湿化氧疗 2 23行气管切开 2 23补充诊断 肾功能不全 2 24补充诊断 肝功能不全 Company Logo 2月23日2月28日 呼吸情况 2 19
6、2 202 212 222 232 242 252 262 272 282 29 PaC O2 4144465756497996907479 PaO26366617061616377647856 FiO2 10010010010010010010080808095 氧合 指数 63666170616163968097 559 SPO 2 9090909390939697989395 潮气 量 PEE P 心率 血压 血氧下降 液体平衡情况 时 间 2 182 192 202 212 222 232 242 252 262 272 28 入 量 1884298237463893301033604
7、9144727424350243602 出 量 28201967262842693207398448605470412033437370 平 衡 936282623 376 197 62454 7431231681 3768 尿 量 282019422628426932073184426042703020861112 胃 液 102524070 大 便 80060012001100760750 超 滤 量 14826438 心率 血压 血氧下降 治疗后病情变化 患者2 28 16 50出现心衰发作 予升压 强心处理 予上CRRT Company Logo 治疗后病情变化 3 1 CT表现 原发
8、病的治疗 液体管理 呼吸支持 改善血流动力学 营养支持 ARDS治疗 液体管理 高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征 肺水肿的程度与 ARDS的预后呈正相关 因此改善ARDS患者的肺水肿具有 重要的临床意义 补液和血管活性药物的应用 ARDS在这方面治疗的争论较大 有主张ARDS治疗中限制液体入量 限制肺动脉楔压 这在一 部分血容量正常患者中取得较好效果 相反的意见认为 ARDS患者应给予超生理量的容量支持 并 加用血管活性药物 以提供超生理剂量的氧运输 液体管理 我们认为 对某一特定患者的最适当的液体治疗应该考虑 以下3个因素 维持满意的氧合所需要的氧浓度和跨肺压 维持器官灌注的血流动力学
9、需求 如尿量 动脉血 pH和精神 状态 使用大量影响心肌收缩力的药物可能引起的并发症 液体管理 液体管理 在保证组织器官灌注前提下 应实施限制性的液体管理 有 助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤 B级 晶体OR胶体 最近的大规模RCT研究显示 应用白蛋白进行液体复苏 在改善生存 率 脏器功能保护 机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无 明显差异 但值得注意的是 胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水 肿严重程度的重要因素 研究证实 低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素 而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化 并使机械通气时间延 长 病死率也明显增加 液体管理 存在低蛋白血
10、症的ARDS患者 可通过补充白蛋白等胶体溶液 和应用利尿剂 有助于实现液体负平衡 并改善氧合 C级 呼吸支持 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体通气 体外膜肺氧合 ECMO 无创机械通气 呼吸支持 预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑 推荐级别 C 合并免疫功能低下的ARDS早期可首先试用 推荐级别 C 神志不清 休克 气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用 推荐 级别 C 呼吸支持 时机的选择 肺保护性通气 肺复张 PEEP的选择 自主呼吸 半卧位 俯卧位通气 镇痛镇静与肌松 有创机械通气 保护性肺部通气 限制平台压 小潮气量 允许性高碳酸血症 适当的PEEP 肺复张 不适当 的
11、 VT 急性肺损伤 在通气前 过多的VT 或 PEEP不适当 TNF IL 6 结果 肺不张 低氧血症 高碳酸血症 结果 V Q 失调 肺泡 毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压 气压伤 保护性肺部通气 限制平台压 7 2 肺复张 可促进塌陷肺泡复张 改善氧合 E级 适当的PEEP 防止肺泡塌陷的最低PEEP 12 根据 静态压力 容积曲线低位转折点压力 2cmH2O确定 C级 自主呼吸 膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气 改 善通气血流比例失调 改善氧合 故 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 C级 半卧位 前瞻性研究显示 机械通气患者平卧位和半卧位 头部抬 高45 以上 VA
12、P的患病率分别为38 和8 P 0 003 经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23 和5 故 若无禁忌症 机械通气的ARDS患者应采用30 45 半 卧位 B级 俯卧位通气 俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重症ARDS患者 若无禁忌 可考 虑采用俯卧位通气 俯卧位通气 镇静镇痛与肌松 对机械通气的ARDS患者 应制定镇静方案并实施每日唤醒 镇静目标及评估 B级 对机械通气的ARDS患者 不推荐常规使用肌松剂 E级 柏林2012 ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50 重度 ARDS中度 ARDS轻度 ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 中等水平 PEEP 损伤程度逐渐增加 高水平等水平 PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 腑卧位通气 体外清除CO2 体外膜肺 治疗措施逐步加强 PaO2 FiO2 氧合指数 47 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
