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1、围术期液体治疗 1 1 内环境平衡 内稳态 体液平衡是基础 危重病救治 以体液平衡为基础 循环 呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能 重 要 性 2 2 一 基本概念 3 3 二 体液平衡失常 BF disbalance 体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常 电解质 非电解质 体液渗透浓度失常 体液酸碱度失常 水 容量 电 酸碱 渗密切联系 4 4 体液的容量与分布 5 5 一般来说一般来说 男性男性 体液量体液量 体重体重 60 60 女性女性 体液量体液量 体重体重 50 50 体液的容量与分布 6 6 体液总量体液总量 体重的45 60 细胞外液 体液总量的体液总量的1 3 或 体重的20
2、 细胞内液 体液总量的体液总量的2 3 或 体重的40 血管内液 细胞外液的25 或体重的5 组织间液 细胞外液的75 或体重的15 7 7 IVF P ISF 15 ECF 20 ICF 40 血管内组织间细胞内 IVF 血液动力学维持 ICF 代谢功能 ISF 容量转换 体液的容量与分布 8 8 细胞外液的基本概念 功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF 约占 体重 18 19 9 9 体液的容量与分布 非 功 能 性 细 胞 外 液 约 占 体 重 1 2 病 理 状 态 下 潴 量 巨 大 第 三 间 隙 非 功 能 性 细 胞 外 液 所 在 部 位 1010 体液的容
3、量与分布 第一间隙 l 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙 1111 体液内所含物质 1212 体液内所含物质 不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别 1313 体液内所含物质 I V F P I S F I C F N N a a 1 1 4 4 0 0 1 1 4 4 0 0 1 1 4 4 K K 4 4 5 5 4 4 5 5 1 1 5 5 7 7 C C a a 2 2 2 2 5 5 2 2 5 5 0 0 MM y y 2 2 3 3 3 3 2 2 6 6 C C l l 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 7 7 0 0 H H C C
4、OO 3 3 2 2 7 7 2 2 7 7 1 1 0 0 H H P P OO 4 4 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 3 3 P P r r o o t t e e i i n n 1 1 6 6 2 2 7 7 4 4 OO r r g g a a c c i i d d 6 6 6 6 0 0 1414 正正 常常 人人 体体 每每 日日 出出 入入 量量 平平 衡衡 每日每日摄入量摄入量 1 1 水水 2L2L 2 2 钠钠 100mmol100mmol 3 3 钾钾 60mmol60mmol 1515 正正 常常 人人 体体 每每 日日 出出 入入 量量 平平 衡衡 每日
5、尿液排出每日尿液排出 1 1 水水 1 5L1 5L 2 2 钠钠 90mmol90mmol 3 3 钾钾 54mmol54mmol 另有少量钠另有少量钠 钾经大便和汗液排出钾经大便和汗液排出 1616 FF体液平衡的调节体液平衡的调节 激素释放原因作用部位功能 ADH ADH 醛固酮醛固酮 心房肽心房肽 垂体 血浆渗透压血浆渗透压 血容量 远曲小管 重吸收水 水平衡水平衡 肾上腺 皮质 血容量血容量 血钠 血钾 远曲小管 重吸钠 排钾 电解质平衡电解质平衡 心房肌急性血容量 集合管 钠重吸 抗醛固酮 抗ADH 血血 钠钠 平平 衡衡 钠离子是细胞外液中含量最多钠离子是细胞外液中含量最多 的阳
6、离子 对维持细胞外液的渗透的阳离子 对维持细胞外液的渗透 浓度有决定性作用 浓度有决定性作用 1818 低低 钠钠 血血 症症 定义 血清钠浓度低于定义 血清钠浓度低于135mmol L 135mmol L 分类 分类 高渗性低钠血症高渗性低钠血症 等渗性低钠血症等渗性低钠血症 低渗性低钠血症低渗性低钠血症 1919 高高 渗渗 性性 低低 钠钠 血血 症症 又又 称称 溶溶 质质 性性 低低 钠钠 血血 症症 见见 于于 尿尿 毒毒 症症 高高 血血 糖糖 和和 静静 脉脉 输输 注注 甘甘 露露 醇醇 等等 药药 液液 时时 由由 于于 大大 量量 溶溶 质质 颗颗 粒粒 使使 血血 浆浆
7、 渗渗 透透 浓浓 度度 增增 高高 导导 致致 细细 胞胞 内内 水水 溢溢 出出 至至 细细 胞胞 外外 液液 至至 细细 胞胞 外外 液液 容容 量量 增增 大大 血血 清清 钠钠 浓浓 度度 降降 低低 此此 时时 细细 胞胞 内内 液液 容容 量量 降降 低低 循循 环环 容容 量量 增增 加加 2020 等等 渗渗 性性 低低 钠钠 血血 症症 又称假性低钠血症 见于高脂血症和高又称假性低钠血症 见于高脂血症和高 蛋白血症 蛋白血症 由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中 水分所占比例减少 当用水分所占比例减少 当用mmol Lmmol L血浆表示血浆
8、表示 血钠浓度时 血浆钠浓度因水分减少而降血钠浓度时 血浆钠浓度因水分减少而降 低 低 2121 低低 渗渗 性性 低低 钠钠 血血 症症 又称真性低钠血症 其主要特征是低钠伴有又称真性低钠血症 其主要特征是低钠伴有 低渗 根据病人细胞外液容量的情况可分为 低渗 根据病人细胞外液容量的情况可分为 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容量性低钠血症 等容量性低钠血症等容量性低钠血症 2222 低低 容容 量量 性性 低低 钠钠 血血 症症 又又 称称 缺缺 钠钠 性性 低低 钠钠 血血 症症 d d e e p p l l e e t t i i o o n n a a l l
9、h h y y p p o o n n a a t t r r e e mm i i a a 也也 称称 低低 渗渗 性性 脱脱 水水 h h y y p p o o t t o o n n i i c c d d e e h h y y d d r r a a t t i i o o n n 其其 特特 征征 是是 失失 钠钠 大大 于于 失失 水水 血血 浆浆 渗渗 透透 浓浓 度度 降降 低低 这这 类类 病病 人人 常常 因因 低低 血血 容容 量量 而而 易易 发发 生生 休休 克克 2323 高高 容容 量量 性性 低低 钠钠 血血 症症 又称稀释性低钠血症 又称稀释性低钠血症 d
10、ilutional dilutional hyponatraemiahyponatraemia 此症由于水钠潴留 此症由于水钠潴留 水潴留大于钠潴留造成 水潴留大于钠潴留造成 表现为细胞外液和总体钠增多 病人水表现为细胞外液和总体钠增多 病人水 肿严重而明显 甚至出现全身水肿和腹水肿严重而明显 甚至出现全身水肿和腹水 2424 等等 容容 量量 性性 低低 钠钠 血血 症症 患者水摄入过多 肾脏排水 钠功能患者水摄入过多 肾脏排水 钠功能 异常 异常 常见于 肾上腺皮质功能不全常见于 肾上腺皮质功能不全 甲状甲状 腺功能低下腺功能低下 手术手术 缺钾缺钾 ADHADH分泌异分泌异 常综合征等
11、常综合征等 2525 低低 钠钠 血血 症症 的的 治治 疗疗 治疗病因治疗病因 如停止输注低张无钠液 如停止输注低张无钠液 TURPTURP综合症综合症 及时终止手术 并限液 利尿等 及时终止手术 并限液 利尿等 纠正低钠血症纠正低钠血症 神经精神症状严重者 可给予高张盐水神经精神症状严重者 可给予高张盐水 治疗 治疗 2626 低低 钠钠 血血 症症 的的 治治 疗疗 维持血容量维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水 低容量性低钠血症可给予生理盐水 高容量性低钠血症应限水 如补充高张盐高容量性低钠血症应限水 如补充高张盐 水 应利尿 水 应利尿 同时注意补镁同时注意补镁 补钾补钾 纠正
12、酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 2727 高钠血症 定义 当血清钠浓度大于定义 当血清钠浓度大于145mmol L145mmol L 时即为高钠血症 时即为高钠血症 分类 分类 低容量性高钠血症 又称高渗性脱水 低容量性高钠血症 又称高渗性脱水 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 高容量性高钠血症高容量性高钠血症 2828 低容量性高钠血症低容量性高钠血症 水摄入过少或因低渗液丢失引起 水摄入过少或因低渗液丢失引起 饮水 进食困难或者机体水钠丢失 饮水 进食困难或者机体水钠丢失 水丢失大于钠丢失而导致高钠血症 水丢失大于钠丢失而导致高钠血症 2929 等容量性高钠血症等容量性高钠血症 所谓纯水丢失
13、型高钠血症 见于下丘脑所谓纯水丢失型高钠血症 见于下丘脑 病变 机体仅有水丢失而无钠丢失 血浆病变 机体仅有水丢失而无钠丢失 血浆 处在高渗状态 细胞内液丢失明显 细胞处在高渗状态 细胞内液丢失明显 细胞 外液可无明显改变 外液可无明显改变 3030 高高 容容 量量 性性 高高 钠钠 血血 症症 钠盐摄入过多引起 最常见的是术中钠盐摄入过多引起 最常见的是术中 输注过多的碳酸氢钠或高渗输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCLNaCL溶液等溶液等 引起高钠血症 引起高钠血症 3131 高高 钠钠 血血 症症 的的 治治 疗疗 治疗原则 治疗原则 通过利尿和给予低张晶体液通过利尿和给予低张晶体液 恢复
14、恢复ECFECF正常的渗透压和容正常的渗透压和容 量 排除体内过多的钠 量 排除体内过多的钠 3232 高高 钠钠 血血 症症 的的 治治 疗疗 纠正高钠血症 降低血浆渗透压纠正高钠血症 降低血浆渗透压 急性高钠血症者 可快速降低急性高钠血症者 可快速降低 血浆渗透压 血浆渗透压 慢性高钠血症者 应严格掌握慢性高钠血症者 应严格掌握 纠正速度 以免发生脑水肿 纠正速度 以免发生脑水肿 3333 高高 钠钠 血血 症症 的的 治治 疗疗 维持血容量维持血容量 ECFECF容量增加 利尿容量增加 利尿 5 GS 5 GS ECFECF容量正常 容量正常 5 GS5 GS ECFECF容量减少 扩容
15、后容量减少 扩容后 5 GS 5 GS 3434 渗透平衡 3535 渗透平衡 渗透 定义 半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差 别 而造成的水在半透膜两侧的移动 w渗透压 定义 抵消溶质 剂 移动所需施加的压力 3636 渗透平衡 渗 透 渗 透 压 产 生 的 条 件 1 溶 剂 水 中 必 须 有 溶 质 构 成 溶 液 2 2 需需 要要 半半 透透 膜膜 只只 能能 透透 过过 溶 剂 或 小 分 子 3737 IVF P ISF ECF ICF 血管内组织间细胞内 IVF 血液动力学维持 ICF 代谢功能 ISF 容量转换 一 渗透浓度平衡 毛细血管膜 水从低渗向 高渗移动 溶质从高渗
16、到 低渗移动 细胞膜 水从低渗向 高渗移动 3838 晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质 如尿素 葡萄糖 等 产生 Na 与晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的98 Na 约占50 高 低 钠血症常与高 低 渗血症伴生 二 ECF 渗透浓度与水 电解质的关系 3939 晶体渗透压 胶体渗透压 胶体渗透压由分子量 大于30 000的大分子产生 白蛋白与胶体渗透压 Pr 约占5 6 三 IVF 的渗透浓度平衡 4040 三 IVF 的渗透浓度平衡 毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件 4141 产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同 K 是主要阳离子 电解质不能 自由 通过细胞膜 离子通道 ATP泵 四 ICF 渗透浓度平衡的特点 4242 以水的移动为主流 细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿 四 ICF 渗透浓度平衡的特点 4343 血血 液液 低低 渗渗 状状 态态 低钠血症低钠血症 低蛋白血症低蛋白血症 水中毒水中毒 4444 血血 液液 高高 渗渗 状状 态态 高钠性高渗血症高钠性高渗血症 高血糖性高渗血症高血糖性高渗血症 4545 循环血容量 血管
