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1、危重病人管理 主要内容 o危重症病人的识别 o常见紧急事件及处理 o重症病人的日常护理 护士如何早期识别危重症病人 您遇到过病情突然变化吗 真的 突然变化 还是 变化突然被发现 如何及时发现变化 容易得到的资料中能发现重症病人 o 病人一般情况 可以判别重症病人 n 神志 皮肤色泽 体态 n 尿 便 引流液 o 生命体征 n T P R BP SpO2 o 化验结果 n 血糖 K Na Cl Mg n 血常规 血气 Lac n 血小板 APTT 一般情况 神志 皮肤色泽 尿 o神志 反映中枢神经系统灌注 o皮肤色泽 反映皮肤灌注 o尿 反映肾脏灌注 休克抑制期 o 神志 淡漠 神志昏迷 o 口
2、渴 严重 o 皮肤粘膜 苍白 发凉或冰凉 花斑 o 周围循环 毛细血管充盈明显延缓 o 尿量 明显减少或无尿 休克代偿期 o 神志 n 清楚 但紧张 烦躁 o 口渴 明显 o 皮肤粘膜 色泽苍白 温度正常或发凉 o 周围循环 毛细血管充盈正常或延缓 o 尿量 正常或减少 引流液 o性状 o量 如何从容易得到的资料中发现重症病人 o 病人一般情况 n 神志 皮肤色泽 体态 n 尿 便 引流液 o 生命体征可以提示重症病人 n T P R BP SpO2 o 化验结果 n 血糖 K Na Cl Mg n 血常规 血气 Lac n 血小板 APTT 体温监测 o 正常体温 n 口腔36 3 37 2
3、 n 腋温36 37 n 直肠温度36 37 5 n 昼夜有波动 一般不超过1 生命体征 T o监测部位 n 口温 n 腋温 n 肛温 n 血温 n 鼓膜温度 食道温度 皮肤温度 核心温度与皮肤温度差 临床意义 o 连续监测皮肤温度与中心温度 了解外周循环灌注 的改变 o 正常温差 2 o 温差增大 休克 是病情恶化的指标之一 o 温差减小 提示病情好转 外周循环改善 HR P正常值 正常值 60 10060 100次次 分分 oo 报警 上下限 报警 上下限 4 4秒秒 oo 监测意义 监测意义 oo 对心排血量的影响对心排血量的影响 oo 求算休克指数求算休克指数 oo 估计心肌耗估计心肌
4、耗氧 对心排血量的影响 在一定范围内 在一定范围内 HRHR增加 增加 COCO增加增加 心率过快心率过快 160160次次 分 由于心室舒张期缩分 由于心室舒张期缩 短 心室充盈不足 短 心室充盈不足 SVSV减少 减少 COCO减少减少 心率过慢心率过慢 5050次次 分分 COCO减少减少 CO SV HRCO SV HR 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 求算休克指数 oo 血容量正常时 血容量正常时 0 5 0 5 oo 失血量占血容量的失血量占血容量的20 30 20 30 1 1 oo 失血量占血容量的失血量占血容量的30 50 30 50 1
5、 1 休克指数休克指数 HR SBp HR SBp 血压 o 监测的意义 n n 收缩压 克服各脏器的临界关闭压 保证血供收缩压 克服各脏器的临界关闭压 保证血供 n n 舒张压 维持冠状动脉灌注压舒张压 维持冠状动脉灌注压 n n 平均动脉压 与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压 与心排血量和体循环阻力有关 休克抑制期 脉搏 100bpm 细速或摸不清 o 血压 SBP 90mmHg o 周围循环 毛细血管充盈明显延缓 o 尿量 明显减少或无尿 BP 90 60mmHg MAP 60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg 休克代偿期 o 脉搏 100bpm 有力 o
6、 血压 nSBP正常或升高 nDBP升高 n脉压差减低 o 周围循环 毛细血管充盈正常或延缓 o 尿量 正常或减少 呼吸 o 呼吸运动主要靠胸腹 o 呼吸频率 10 18次 分 n 呼吸频率的增快或减慢 均提示发生呼吸功 能障碍 o 常见的异常呼吸类型 n 哮喘性呼吸 n 叹息样呼吸 n 潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺 全身及代谢异常 脉搏氧饱和度 o监测原理及正常值 n 根据光电比色的原理 利用不同组织吸收 光线的波长不同而设计的 n HbO2吸收可见红光 Hb吸收红外线 n 正常值 96 100 低氧血症 o轻度 60 80mmHg o中度 40 60mHg o重度 40
7、mmHg SPO2与PO2关系对照 项 目数 值 SPO2 60809091959699 PO2 mmHg 314457617481159 生命体征 oT P R BP SpO2 病情的基本信息 常见化验检查可以发现重症病人 o血糖 oK Na Cl Mg o血常规 o血气 Lac o血小板 APTT 血常规 oRBC oHb o血小板 血小板 血小板计数 platelet count plt 是计数单位容积 L 周围血液中血小板数量 可用镜下目视法 自动化血细胞分析仪检测 参考值 100 300 109 L 血小板 低于50 10 9 L 会有出血危险 低于20 10 9 L 出血危险加大
8、低于10 10 9 L 易出现严重的中枢神经系统出血 胃肠道大出血而危及生命 动脉血气分析 pH 反映机体酸碱状态 正常值 7 35 7 45 pHa 7 35 提示机体存在酸中毒 pHa越低 组织缺氧越重 pHa 6 9 动脉血PaO2 反映肺交换或氧合功能 正常值 为高于80mmHg 低于80mmHg 提示肺交换功能障碍和低氧 血症 30mmHg左右 心脏随时可能骤停 o 正常值 1 2 mmol L o 意义 休克越严重 时间越长 血乳酸浓度 越高 o 4mmol L 组织缺氧 o 8mmol L 危险 动脉血乳酸 各专科的病人有下列指征之一者应 转入ICU进行治疗 JCI 体征 1 心
9、率150次 分钟 2 收缩压 80mmHg 原为高血者收缩压 90mmHg 或从原水平降30 以上 3 平均动脉压120mmHg 5 呼吸 35次 分钟 各专科的病人有下列指征之一者应转入 ICU进行治疗 JCI 实验室指标 1 血清钠170mmol L 2 血清钾7mmol L 3 PaO2 50mmHg 或 6 67KPa 4 pH7 7 5 血糖 800mg dl 44 4mmol l 6 血清钙 15mg dl 3 75mmol l 7 药物或其他化学物质血液浓度达中毒水平并导 致神经系统或血流动力学方面的临床危险 关注容易得到的资料 及早发现病情变化 o 病人一般情况 n 神志 皮肤
10、色泽 体态 n 尿 便 引流液 o 生命体征 n T P R BP SpO2 o 化验结果 n 血糖 K Na Cl Mg n 血常规 血气 Lac n 血小板 APTT 注意变化趋势 主要内容 o危重症病人的识别 o常见紧急事件及处理 o重症病人的日常护理 低氧血症 o轻度 60 80mmHg o中度 40 60mHg o重度 40mmHg SPO2与PO2关系对照 项 目数 值 SPO2 60809091959699 PO2 mmHg 314457617481159 案例 o 使用呼吸机患者 o 监护仪报警 SpO2 85 报警下限 o SpO2 80 o 如何处理 报警限设置合理吗 低氧
11、处理 o 给氧 n 流量加大 n 面罩加压 o 查因 血 糖 o正常值 4 2 6 4mmol L o高 对病人有危害 o低 对病人的危害更直接 严重 低血糖症 o 定义 血糖低于3 0mmol L 54mg dl 而 导致脑细胞缺糖的临床综合症 可由多种 病因引起 低血糖 症状 o 自主神经过度兴奋症状 n 临床多表现为出汗 颤抖 心悸 心率加快 紧张 焦虑 软弱无力 面色苍白 饥饿 流涎 肢凉震颤 收缩压轻度升高等 o 机理 交感神经 肾上腺髓质释放大量肾上腺素 低血糖 一旦发生即可有脑功能障碍 o 机理 葡萄糖为脑细胞活动的主要能源 但脑 细胞糖储量有限 仅能维持脑细胞活动数分钟 o 神
12、经缺糖症状 n 表现为精神不振 头晕 思维迟钝 视物不 清 步态不稳 可有幻觉 躁动 行为怪癖 舞蹈样动作 肌张力增高性痉挛 昏迷 甚至 植物人 低血糖发作处理 o 轻症神志清醒者 n 口服糖水 含糖饮料 饼干 面包等 o 神志不清者 n 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 o 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者 应 考虑有脑水肿 n 给予20 甘露醇250ml静滴脱水治疗 钾 o 生理 n 细胞内钾浓度 150mmol L n 细胞外钾浓度 n 平均含钾5mmol L n 正常范围 3 5 5 5mmol L 生理作用 o 必需元素 o 细胞内最主要阳离子 o 维持细胞内液渗透压 o 营养肌
13、肉组织 尤其是 心肌 协同钙镁维持心 脏正常功能 o 维持酸碱平衡 o 调节水和体液平衡 o 参与细胞新陈代谢和 酶促反应 钾代谢异常 o 钾缺乏 体内钾总量减少 o 低钾血症 血清钾5 5mmol L 低钾血症 临床表现 o 肌无力 n 四肢软弱无力 n 躯干 呼吸肌 呼吸困难 窒息 n 软瘫 腱反射减弱或消失 o 肠麻痹 n 厌食 恶心 呕吐和腹胀 肠蠕动消失等 o 心肌受累 传导阻滞和节律异常 低钾血症 临床表现 o 神经系统 n 烦躁不安 倦怠 深腱反射消失 头晕 淡漠 n 神志不清 水盐代谢及酸碱平衡紊乱 n 低钾性碱中毒 低钾性手足抽搐症 o 血管麻痹可出现休克 低钾血症 治疗 o
14、 积极治疗原发病 去除发病因素 o 途径 口服 静脉 o 浓度 每升输液中含钾量不超过40mmol L 相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g o 速度 输入钾量应控制在20mmol h以下 约每小时补钾量应小于 Kcl 1 5g 低钾血症 原因 o 摄入不足 n 长期禁食或少食而静脉补液内少钾或无钾 o 损失过多 A 经消化道 B 经肾脏 C 肾上腺皮质机 能亢进 D 经汗丢失 E 大量注射葡萄糖 钾随葡萄糖和磷酸盐进入细胞成为糖原 尤其在使用胰岛素时 高钾血症 临床表现无特异性 o 心血管表现 n 常有心动过缓或心律不齐 n 严重时室颤 最后心脏停搏于舒张期 n 典型心电图表现 o
15、 早期T波高尖 QT间期延长 o QRS波增宽 PR间期延长 o 血钾大于7 0mmol L时 心电图有异常变化 高钾血症 治疗 o 停用 含钾药物 去除高钾原因 o 降低血钾浓度 n 促进K 进入细胞 o 输注碳酸氢钠溶液 o 输注葡萄糖溶液及胰岛素 n 透析疗法 腹膜透析 血液透析 血钾 6 5mmol L o 对抗心律失常 n 静脉注射10 葡萄糖酸钙20ml n 能缓解K 对心肌的毒性作用 高钾血症 原因 o 摄入过多 o 排出困难 o 细胞内钾外移 o 细胞外液容积减少或血液浓缩 o 其他 抗癌药或ACEI使用引起的高血钾 心脏骤停 oCPR 略 主要内容 o危重症病人的识别 o常见
16、紧急事件及处理 o重症病人的日常护理 n 规范化 n 个体化 病人的需求 o 快点治好病 o 千万别出事 o 少花冤枉钱 o 把我当人待 张中南 唤醒医疗 危重病人需要什么 马斯洛的金字塔需求 病人需要 帮助生存 规范化 日常护理 o 全面观察 n 按系统 神经 循环 呼吸 消化 肾脏 皮肤 心理 其他 n 分主次 原发病 危急生命的优先 o 交接 护理操作规范 例 呼吸系统护理 气道的主要作用 气体通道 湿化 温化 清洁过滤 防御功能 护理措施 人工气道内吸痰 按需 o 评估 是否需要 o 找出问题 需要的地方 n Step1 o 听诊 o 其他观察 护理措施 n Step2 引流 o 体位 健侧卧位 o 振动 n 叩背 机械 o 吸引 手法 时间 o 预充氧2 3分钟 操作后要评价 记录 o 评价 n Step3 听诊 o 记录 人工气道吸引 o 要点 n 评估 包括人工气道类型 呼吸机等 n 找出问题 n 实施护理措施 n 评价措施的有效性 n 反馈 记录 体位护理 半卧位 翻身床 o 半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎的发病率 n 若无禁忌证 无论患者是否机械通气和肠内营养 o 3
