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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 肺结核 pulmonary tuberculosis n内科教研室 肺结核 pulmonary tuberculosis 一 流行病学 1 最古老的传染病之一 2 耐药菌的出现及扩展 HIV 控制规划的 不完善导致全球结核病疫情明显上升 3 化学药物是治疗结核最有效方法 4 肺结核病因明确 防有措施 治有办法 病因和发病机理 n 一 结核菌 n 公元1882年德国微生物学家罗伯特 科赫 Robert Koch 首先发现结核杆菌 至今已 一个多世纪 结核病在某些发达国管已得到基本 控制 但在第三世界国家 它仍是一个常见病 多发病 n 结核
2、杆菌特征 n 生长缓慢 人工培养4 6周才能繁殖成明显菌 落 n 染色具有抗酸性 故又叫抗酸杆菌 n 对外界抵抗力较强 n 怕湿热70 10分钟 95 1分钟 可将细菌杀 死 夏天阳光下直接暴晒2小时即可杀灭 也可用 化学消毒剂将其杀灭 二 病因和发病机制 一 结核菌 1 分支杆菌属 抗酸杆菌 好氧 生长缓慢 抵抗力强 脂 质 结核结节 2 菌壁 蛋白质 过敏反应 多 糖 参与免疫反应 3 按生长速度不同 结核菌分群A B C D 4 结核菌分型 人型 牛型 鼠型 5 耐药性 概念 固体培养基中 INH 1ug ml SM 10ug ml RFP 50ug ml 仍能生长的结核菌称该 药耐药菌
3、 耐INH菌致病力 天然耐药 继发耐药 原始耐药 继发耐药 6 非分核分支杆菌 A 不断繁殖 B 细胞内菌 酸性抑制 C 偶然繁殖 D 休眠菌 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 利福平 结核生长速度 慢 快 病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图 二 感染途径 呼吸道 消化道 皮肤 泌尿生殖系 统 三 人体的反应性 1 免疫与变态反应 细胞免疫 IV型变 态反应 2 初感染与再感染 Koch现象 机体对结核菌初感染与 再感染不同反应的现象 4 6周后 再次 2至3天后 局部红肿 溃疡 播 至全身 死亡 初次 10至14天后 局部红肿 溃疡 然 后愈合结 痂 Koch现象 机体对结核
4、菌初感染与再感染不同反 应的现象 同样也见于人体 渗出 早期 加重或浆膜感染时 增生 菌量少 细胞免疫力强时 典型者形 成结核结节 成团类上皮细胞 中央有多核巨细 胞 Lang hans细胞 外围有较多淋巴细胞 变质 菌量多 变态反应强时 结核病的基本病变 1 痊愈 好转 消散 吸收 纤维化 钙化 2 恶化 进展 干酪样坏死 液化 播散 一 转归 n 二 结核病灶的播散 直接蔓延 淋巴道 血道 气道 消化道 肺结核病 结核结节 肺结核病自然过程示意图 n 1 原发型肺结核 n 多见于儿童 症状多轻微而短暂 类似感冒 病 灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部等肺通气较 大部位 引起淋巴结炎及淋巴
5、管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多 数病灶可自行吸收或钙化 n 2 血行播散型肺结核 n 是各型肺结核中较严重者 成人更多是由肺结 核或肺外结核病灶破溃 大量结核菌进入血液循环 所引起 n 急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核 病的一部分 起病急 有全身毒血症状 常伴发结 核性脑膜炎 n X线显示双肺满布粟粒状阴影 大小及密度均 匀 双肺弥漫性栗粒样 改变 呈毛玻璃样 n 3 浸润型肺结核 n 是肺结核中最常见的一种类型 多见于成年病 人 当人体免疫力降低时 潜伏在肺部病灶内的结 核菌重新繁殖 形成以渗出与细胞浸润为主 伴有 程度不同的干酪样病灶 称为浸润型
6、肺结核 原发 病灶亦可直接进展成浸润型肺结核 少数是与排菌 病人密切接触再感染而发生浸润型肺结核 早期及 病灶较小者 往往无明显症状及体征 X线显示为 片状 絮状阴影 边缘模糊 n 当人体处于过敏状态 肺内结核菌量大 病灶 可呈干酪样坏死 液化 进而形成空洞和病灶的支 气管播散 n 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时 病情呈急 性进展 出现高热 呼吸困难等严重毒性症状 临 床上称为干酪性肺炎 干酪样坏死灶部分消散后 周围形成纤维包膜 或空洞的引流支气管阻塞 空洞内干酪物质不能 排出 凝成球形病灶 称 结核球 右上肺结核球 n 4 慢性纤维空洞型肺结核 n 肺结核未及时发现或治疗不当 空洞长期不愈
7、空洞壁增厚 病灶出现广泛纤维化 随机体免疫 力的高低起伏 病灶吸收 修复与恶化 进展交替 发生 成为慢性纤维空洞型肺结核 为结核病的重 要传染源 n X线胸片可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁 空洞 多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚 肺门向上牵拉 肺纹呈垂柳状阴影 纵隔向患侧移 位 5 结核性胸膜炎 当机体处于高敏状态时 结核杆菌侵入胸膜腔 可引起渗出性胸 膜炎 有胸痛和呼吸困难 早期出 现局限性胸膜摩擦音 随着积液增多 出现胸腔积 液体征 X线显示 少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝 中等量积液时中 下肺野呈现一片均匀致密阴影 上缘呈弧形向上 外侧升高 积液可随体位变动 胸水为渗出液 呈草黄色
8、有时为血性 蛋白 含量高 在体外易凝固 胸水细菌培养可找到结核 菌 但阳性率较低 临床表现 n 一 症状 肺结核的症状可分为全身症状 和呼吸系症状 两类症状都无特异性 n 全身症状 缓慢起病 病程经过较长 有低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲减退 月经不 规则等 n 呼吸系统症状 n 咳嗽 一般为干咳或只有少量粘液痰 伴 继发感染时痰呈粘液脓性或脓性 n 咯血 约有1 3的病人有不同程度的咯血 咯血量不等 可分为三种情况 n 少量咯血 痰中带血丝 病灶炎症使毛细血 管通透性增加 n 中等量咯血 一次咯数口鲜血 结核病灶 侵蚀小血管 n 大咯血 空洞壁上较大血管瘤破裂 n 呼吸困难 一般无 呼吸功能障
9、碍严重或并发 胸腔积液可发生呼吸困难 突然发作的严重的呼 吸困难和胸痛要想到自发性气胸 n 胸痛 当肺部病变波及壁层胸膜时 可有 局限性胸痛 n二 体征 n 有相当一部分病人无体征 应仔细检查有 无罗音 令患者先咳嗽一 二声 紧接吸气 若 在吸气初期听到细小罗音 在锁骨上下区或肩胛 间区出现 为肺内存在早期病变体征 n 辅助检查 n 一 结核菌检查 n 痰中找到结核菌是确诊肺结核的最重要依 据 痰菌阳性说明病灶是开放的 查痰极为重要 如患者无痰 可用高渗盐水加热到46 50 作雾化吸入 引起咯痰 n 直接涂片 方法简便 得结果快 但菌量少时 不易查出 n 痰集菌 可查出1万条 ml以下细菌 n
10、 痰结核菌培养 确可靠特异性高 并可作 药敏及菌型鉴定 n PCR 快速简便 2天可出报告 但有时 有假阳性和假阴性 n 一 X线平片 纤维钙化的硬结病灶 n 浸润性病灶 n 干酪性病灶 密度较高 浓密不一 空洞 环形边界的透光区 肺结核病灶 特点 一般在肺的上部 单侧或双侧 存在时间 较长 二 影像学检查 常见征象 硬结 斑点条索 结节 密度高 边缘清楚 浸润 云雾 密度淡 边缘模糊 干酪 片状 密度高 浓密不一 空洞 环形边界透亮区 多在上肺 n 二 CT n 胸部CT有 助于发现隐敝区病变和孤立性结 节的鉴别诊断 尤其是对早期粟粒性阴影的显示 优于平片 三 结核菌素试验 旧结素 old
11、tuberculin OT 结素的纯蛋白衍化物 purified protein derivative PPD 方法 左前臂屈侧皮内注射0 1ml 5IU 48 72h 结果判断 硬结直径6月 有洞 1年 开放性肺结核 活动性肺结核 例 浸润型肺结核 涂 进展期 原发综合征 培 一 好转期 七 鉴别诊断 一 肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 二 肺炎 浸润型 干酪性肺炎 三 肺脓肿 慢纤洞型 四 支扩 慢支 五 其他发热性疾病 八 并发症 脓气胸 肺气肿 肺心病 支气管扩张 其他部位结核 九 治疗 一 化疗 1 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程 2 化疗方法 a 标准化疗与短
12、程化疗 b 间歇用药 两阶段用药 3 抗结核药物 一线药物 二线药物 a 异烟肼 isoniazid H b 利福平 rifampin R c 链霉素 streptomycin S d 吡嗪酰胺 pyrazinamide Z e 乙胺丁醇 ethambutol E f 对氨基水杨酸钠 PAS n 常用抗结核药物成人剂量 不良反应和注意事 项 n 异烟肼 肝功能损害 周围神经炎 利福平 肝功能损害 过敏反应 监测肝脏 毒性及过敏反应 链霉素 听力障碍 眩晕 肾 注意听力变化 及有无平衡失调 药前和用药后1 2个月进行听力 检查 n 了解尿常规及肾功能的变化 n n 吡嗪酰胺 胃肠道不适 肝功能警
13、惕肝脏 毒性反应 监测肝功能损害 高尿酸血症 n 乙胺丁醇 球后视神经炎 检查视觉灵敏度 和颜色的鉴别力 用药前 用药后每1 2个月一 次 n 对氨基水杨酸钠 胃肠道反应 过敏反应 排菌 4 化疗方案 a 初治方案 b 复治方案 2S E HRZ 4HR 加2月 初治规则治疗失败 2S3H3Z3E3 6H3R3E3 慢性排菌 一线 二线 6 12个月 n 二 对症治疗 n 1 毒性症状 在有效抗结核治疗1 2周内 毒性症状多可消失 常不需特殊处 n 理 高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结 核药物同时 加用糖皮质激素如泼尼松 以减轻 炎症和过敏反应 促进渗出液吸收 减少纤维组 织形成及胸膜粘连
14、 毒性症状消退后 泼尼松剂 量递减直至停药 n 2 咯血 若仅痰中带血或小量咯血 以休息 止咳 镇静等对症治疗为主 常用药物有喷托维林 可待因 等 年老体衰 肺功能不全者 慎用强镇咳药 以免抑 制咳嗽反射和呼吸中枢 使血块不能排出而发生窒息 中等或大量咯血时应严格卧床休息 应用止血药物 如 垂体后叶素 必要时可经纤维支气管镜止血 或插入 球囊导管 压迫止血 或明胶海绵止血 若咯血量过多 可酌情适量输血 咯血窒息 是致死的主要原因 需 严加防范和紧急抢救 5 病情判断 疗效考核 治疗失败 a 考核指标 症状 痰菌 X线 b 治疗失败 治疗结束 痰菌阳性或转阳 X线 原因 n 二 对症治疗 1 毒性症状 2 咯血 小量 中量 大量 三 手术
