《危重症患者的护理与评估完整版本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重症患者的护理与评估完整版本.ppt（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1 单击此处编辑母版副标题样式 单击此处编辑母版标题样式 学习内容 v什么是护理评估 v快速评估与系统评估 v观察记录 什么是危重症 发病急骤 病情危重 预后难料 什么是护理评估 护士通过自己的感官和借助机械 物理手段或借助工具和传统的生物医学 检查方法 心理测定等技术对病人进行 细致观察与交流以及系统检查 找出机 体正常或异常征象 以及心理 社会 家庭 文化 环境 精神等整体状况的 一种护理评估方法 危重症患者的评估 快速评估 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 心率 心律 HR 氧饱和度 SpO2 血糖 HCG 评估 系统评估 ABCDE 法 气道 airway 呼吸 breath
2、ing 循环 circulation 神经损伤 disability 全身检查 exposure 观察观察 T T P P R R BPBP 体温低于35 或突然升高达39 以上 脉搏 60次 min 或 140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人 40次 min或 8次 min 血压持续 160 90mmHg 以上 或血压持续 90 60mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估 生命 体征 快速评估 SpO2第5生命体征 v 原理 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 v 正常值 90 100 v SpO2
3、监测的影响因素 1 体温因素 低体温致SpO2降低 2 低血压肢端末梢循环不良 3 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 4 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 5 血管收缩剂 使SpO2测值下降 快速评估 血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人 无论 有无糖尿病 高血糖 和胰岛素抵抗现象很 普遍 而导致 死亡率增高 大量的临床试验及 回顾性资料表明 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间 快速评估 血糖 v 正常空腹血糖的范围为3 9 6 1mmol L 随机45mmHg为 通气不足 CO2潴 留 PaCO2 35mmHg为 通气过度 C
4、O2排 出过多 v观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 v检查呼吸音 v评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 v检查呼吸机参数设定是否适当 机械通气患者的呼吸评估 潮气量 tidal volume VT 6 8 10ml kg 呼吸频率 frequency f 14 20 吸 呼比值 I E 1 1 5 2 通气压力 P 15 20cmH2O 吸入氧浓度 FiO2 40 60 系统评估 循环评估 v血压 v中心静脉压 v周围循环评估 v失血量的评估 快速而有效的判读血压 桡动脉 SBP 80mmHg 股动脉 SBP 70mmHg 颈动脉 SBP 60mmHg 血压的测量 中心静脉压 central
5、venous pressure CVP v 目的 1 区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2 鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3 作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压 central venous pressure CVP v 正常值 5 10cmH2O v CVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血 容量不足 使用扩血管药物 CVP v CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或 血容量超负荷 胸腹腔压力增加 使用血 管升压药 CVP 中心静脉压 central venous pressure CVP 周围循环评估 v毛细血管再充盈 2 3s v末梢温
6、度 指端发冷 v末梢颜色 苍白 青紫 v尿量 17ml h即为少尿 提示周围 循环差 出血部位及失血量估计 肋骨骨折 每根 100ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折 1000 3000ml 手腕大小伤口 500ml 胫骨闭合性骨折 500ml 隐蔽的出血部位 胸腔可隐蔽 2000ml 腹腔至少可隐蔽 2000ml 腹膜后间隙可隐藏 1500 3000ml 判断有无活动性出血 温度 引流管内液体温热 性质 鲜红色 血性 量 每小时 100ml 伤口敷料 有无渗血渗液 引引 流流 液液 P BP监测 首先P上升 BP开始 或有轻微的上升 再下降 脉压差 小于20mmHg提示休克 CVP监测
7、 CVP低 血容量不足 生生 命命 体体 征征 面颊 口唇 甲床由红润转 为苍白 灰白 紫绀 手足发凉 四肢浅表静脉变 细 毛细血管充盈时间延长 尿量减少 末末 梢梢 循循 环环 出血的综合判断 不要忘记隐蔽性 出血的评估 系统评估 神经功能 v瞳孔 v意识清醒程度 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 神经系统体征 幕上血肿出现 一侧瞳孔散大 意识障碍进 行性加重 对侧肢体偏瘫 颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 对光反应消失 伴呼吸 循环异常 脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小 光反应消失 桥脑损伤 神经系统体征 双侧瞳孔时大时小 去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大 对光反应消失
8、神志清楚 动眼神经损伤 吗啡 杜冷丁 冬眠合剂 瞳孔缩小 瞳孔散大阿托品 麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表 现 正常人意识清楚 正正 常常 人人 凡能影响大脑功能的疾病 均会 引起不同程度的意识改变 这种状 态称为意识障碍 意识障碍的患者表现为兴奋不安 思维混乱 语言表达能力减退等 意意 识识 障障 碍碍 一般可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度 意识 浅昏迷深昏迷 意识大部分丧失 无自主运动完全丧失 外界刺 激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表 情 各种刺激均无反应 深浅反 射 各种反射均存在深浅反射均消失 生命体 征 一般无明显改变 呼吸
9、不规则 血压可有下降 仅能维持呼吸与循 环的最基本功能 大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 全身检查 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 面容的观察 vv病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面 色苍白
10、或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶 凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 vv贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色 淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜 应观察其颜色 温度 弹性及有无出血 水 肿 皮疹 皮下结节 囊肿 压疮等情况 l 贫血病人 其口唇 结膜苍白 l 肺心病 心力衰竭等缺氧病人 其口唇 面颊 鼻尖 l 等部位发绀 l 发热病人皮肤潮红湿热
11、l 严重脱水 甲状腺功能减退者 皮肤弹性差 l 心源性水肿病人 多表现为下肢肿胀 l 肾性水肿病人 多于晨起眼睑 颜面水肿 呕吐物的观察 1 时间 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑 肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发 生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓 解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 消化道出血者 咖啡样或血性 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 考虑有无幽门梗阻 胃瘫 活动性出血 呕吐物的观察 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性
12、出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 危重患者的 病情记录 危重患者的病情记录 危重病人护理记录是护士对住院危重 病人医疗护理过程的客观记录 是第一时间 内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的 重要记录和法律凭证 及时 准确 完整 简要 清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提前
13、更不 能漏记 错记 应按照操作完成的时间先后顺序 分别记录每项操作 而不应有同一时间内同时完 成多项操作的记录 应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明 抢救完成时间和补记时间 准确 记录的内容必须在时间 内容及可靠程度上 真实 无误 尤其对患者的病情应进行详细 真 实 客观的描述 护理记录要客观的记录护士观 察到的内容 包括听到的 看到的 嗅到的 不 能夹杂护理人员的主观想象 如 护理记录描写病人行肝右叶切术 术中顺利 病情平稳 于13 00安全返回病房其中所描述的 术中顺利 病情平 稳 就不是客观料 因病房护士未参与手术过程 未见到 术中情况 对手术后病人护理记录应主要描述手术名称 麻醉方
14、式 回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识 情况 伤口引流情况 注意事项等 完整 完整是指记录的每一件事情均应有原因 过 程和结果 如病情变化 要反应出病情起因 时 间 临床表现 诊断分析 具体处置及结果 工 作人员进行查房 抢救 操作时要写具体的时间 职务 姓名以及内容等 要有头有尾 有因有 果 如 病人上厕所时发生猝死 描述 10 00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳 呼吸停止 10 01值班护士接到 传呼后赶到病房 检查病人心跳 呼吸已停止 急呼医师 到场抢救 同时立即给病人吸氧 持续胸外心脏按压等 简要 记录内容应重点突出 简洁 流畅 使用医 学术语 避免笼统 含糊不清或过多修饰 如 血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等 应具体写出 血压数值 出血量 静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和 单位 清晰 分别使用红 蓝钢笔或签字笔书写 字迹 清楚 字体端正 保持干净整洁 不得任意 涂改 有经验的护士是最好的监护仪 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
