《危重病人营养支持完整版本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病人营养支持完整版本.ppt（70页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、营养支持 治疗 基本概念 营养支持治疗 v通过不同途径 应用各种人工制剂提供营养底物 以满足不同患者的营养和代谢需求 并进行代谢 调理 缘由 v人体24 48小时停止营养摄入 储存在体内的糖 原被迅速耗竭 此后脂肪及蛋白分解提供能量 但在危重病人首先分解的是蛋白 v脂肪分解 v自噬代谢 在严重创伤 感染时 机体内分解 激素增加 通过分解自身蛋白获取能量 营养不良对预后的影响 v增加感染等并发症的发生率 v延长住院时间 LOS v增加病死率 v增加医疗花费 营养不良的危害 增加死亡率和延长住院时间 The impact of malnutrition on morbidity mortality
2、 length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis Clin Nutr 2003 22 3 235 9 营养需求的估计 v主要考虑两方面的需求 能量需求 以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡 氨基酸需求 以氮需要量表示 能量需求的估计 v公式计算法 v简易估计法 公式计算法 男性 BEE 66 47 13 75W 5 0033H 6 755A 女性 BEE 655 1 9 563W 1 85H 4 676A BEE 基本能量消耗 kcal 体重 kg 身高 cm 年龄 岁 公式计算法
3、 因素 增加量 体温升高 37 每1 12 严重感染 败血症 10 30 大手术 近期 10 30 烧伤 50 150 ARDS 20 简易估计法 v主要估计能量和氨基酸的需求 v与体重和应激状态有关 简易估计法 v一般患者 能量需求 20 25kcal kg d v应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握 允许性低 热卡 原则 20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当 的增加 30 35kcal kg d 允许性低热卡避免营养支持的相关并发症 高血糖 高血脂 高氮血症 高碳酸血症 氮 氨基酸 需求的估计 v蛋白质的含氮量均为16 补充1g氮相当于补 充6 25
4、g蛋白质 v氮的基础需要量为0 1 0 2g kg d v应激代谢时氮需要量在0 3 0 4g kg d以上 v成人每日吸收氮量不超过14g 七种营养成分 水 碳水化合物 氨基酸 Vamin Novamin Dipeptiven 脂肪 Intralipid Lipovenos 维生素 Soluvit Vitalipid 电解质 Glycophose 微量元素 Addamel 营养支持途径 vParenferal Nutrition 肠外营养支持 PN TPN vEnteral Nutrition 肠内营养支持 EN TEN 危重病人采取何种营养支持方式 比例重要 外科重症病人 循证医学 v T
5、EN 80 可耐受 v EN PN 10 可接受混合形式 v TPN 10 无法耐受EN v TPN给我们喘息的机会 但最终想办法是如何使用EN 患者营养决策流程图 无 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 是 否 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 肠外营养的应用指征 v胃肠道功能障碍的重症病人 v由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 v存在有尚未控制的腹部情况 相对禁忌症 v早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水 电解质与酸碱失衡的患者 v严重肝功能障碍的患者 v急性肾功能障碍患者 v严重高血糖未控制的患者 什么是全合一
6、 全合一 ALL IN ONE AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 玻璃瓶或塑料袋 全合一 的特性和优势 v 提高糖脂利用率 促进氮平衡 代谢性并发症 v 污染机会 降低导管感染的风险 v 减少血栓和静脉炎的形成 v 较少的并发症治疗费用 v 减少病人的住院时间 单瓶输注的弊病 v 营养素利用率低 v 容易出现代谢并发症 高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素拮抗 状态 低血糖症 入外源性葡萄糖 内源性胰岛素分泌 停输糖后血糖骤 降 但胰岛素浓度在6 24小时内逐渐下降 导致低血糖 高脂血症 脂肪超载 严重者可致脂肪栓塞 感染风险增加 v 护理工作量大 v 病人依从性差 经
7、外周静脉输注 短期使用AIO 小于等于14天 AIO的渗透压小于700 800mosm l 经中央静脉输注 长期使用AIO 大于14天 AIO的渗透压大于700 800mosm l 输注途径 20 24小时持续滴注 输注速度 AIO 1 14 全合一处方 科学 稳定 便利的推荐处方 一般分解代谢 中央静脉输注 制剂液体量 ml 总热卡 kcal 非蛋白热卡 kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 渗透压PH 值 30 脂肪乳25075075075 8 5 乐凡命100035013 6 50 葡萄糖5001000100025012015 4 水乐维他10 维他利匹特10 安达美10 格利福斯10 力
8、肽100 总量18902100175013 625075 AIO 1 14 全合一处方 科学 稳定 便利的推荐处方 中央静脉输注 制剂液体量 ml 总热卡 kcal 非蛋白热卡 kcal 氮 g 糖 g 脂肪 g 渗透压PH值 20 力能 MCT 50010001000100 11 4 乐凡 命 100046018 50 葡萄糖5001000100025014395 6 水乐维他10 维他利匹特10 安达美10 格利福斯10 力肽100 总量21402460200018250100 卡文 卡全配方表卡文 卡全配方表 卡文卡文14401440mlml卡文卡文19201920mlml卡全卡全205
9、32053mlml卡全卡全10261026mlml 氨基酸 克 氨基酸 克 3434454568683434 氮 克 氮 克 5 45 47 27 210 810 85 45 4 葡萄糖 克 葡萄糖 克 9797130130200200100100 脂肪 克 脂肪 克 5151686880804040 总能量 千卡 总能量 千卡 100010001400140019001900900900 重量渗透压重量渗透压约 约 830 830 mosm kg Hmosm kg H 2 2O O 约约 1230 1230 mosm kg Hmosm kg H 2 2O O 容积渗透压容积渗透压约 约 75
10、0 750 mosm Lmosm L约 约 1060 1060 mosm Lmosm L pHpH约约 5 6 5 6 肠外营养并发症 v 技术性 v 代谢性 v 感染性 气栓 血气胸 胸导管伤 补充不足 糖代谢异常 TPN本身 导管性脓毒症 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 是 否 有 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 EN v肠内营养在危重病人的救治中是天大 的事 省钱 营养支持的治疗原则 只要有胃肠道功能 首 选肠内营养 活于肠道 重症病人肠功能异常 肠道屏障 功能受损 肠道微生态 紊乱 机体免疫 功能抑制 在重症病人 胃肠道常成为多
11、脏器功能障 碍的始动器官和中心器官 肠内营养的优越性 四屏障学说 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠黏膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 肠道细胞正常分泌IgA 肠内 营养 刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌 危重病人肠内营养 药理作用 营养支持作用 进入ICU 24 48小时内 血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 重症病人肠内营养实施时机 肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 肠梗阻 严重腹腔感染 肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停 用 第一天 4 6小时检测胃潴留 胃潴留液 200ml 只
12、要无明显腹胀 无肠内营养禁忌症 可给予肠 内营养 肠鸣音 n危重病人听不到肠鸣音很常见 并不意味小肠 没有吸收功能 不要因为没有肠鸣音 而停止 EN 如何判断肠内营养是否能开展 肠内营养发挥作用的最低剂量 v如果有20 经肠营养即可达到口服饮食 的作用效果 v500ml就行 维持接近正常屏障完整 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 经胃蛋白酶等消化 分解成多肽 胃 经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸 小肠 短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉 转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成 肝脏 以短肽吸收为主 1 1 完全蛋白制剂完全蛋白制剂 特点 整蛋白 植物油 麦芽糊精为基 质 矿物质
13、 卵磷脂 维生素和微量元素等 不含乳糖 避免腹泻 渗透压正常 少渣 应用于 有胃肠道功能或部分胃肠道功能 具有消化蛋 白能力的患者 注意 不宜加过高温 凝固 不宜加过高温 凝固 2 2 短肽类制剂短肽类制剂 特点 短肽链乳清蛋白 植物油 中 链甘油三脂和麦芽糊精为成分 维生素 矿物质 微量元素等 吸收 2 6个肽组成 不需消化 直接 吸收 适应于 胃肠功能有损伤 胃肠道功 能障碍的患者 注意 使用中不宜加过高温 什么是序贯肠内营养治疗 SENT 根据胃肠道功能 选择合适的 肠内营养制剂 对于胃肠道功能不全的患者 v 首先提供短肽型肠内营养制剂 当肠内营养耐受困 难时 可加上部分胃肠外营养 v
14、逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维 的整蛋白型肠内营养 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 无 肠外营养 经口进食 能摄入80 以上的营养 是 否 有 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方 特殊疾病配方 4 合理选用肠道营养制剂 品 名 能量分配 g 100mnl 渗透压 mosm l 热卡 kcal 100m l 膳食 纤维 g 100ml 特 点 蛋白质脂肪碳水化合物 瑞素 3 8 15 3 4 30 13 8 55 2501000 消化吸收无严重障 碍者 无膳食纤维 瑞先 7 5 20 5 8 35 17 45 300150
15、2 需高蛋白和高能量 易消化脂肪 及 液体受限者宜 瑞代 3 4 15 3 2 32 12 53 320 901 5 适于糖尿病者 瑞能 5 85 18 7 2 50 10 4 32 3301301 3 高脂肪 高能及低 糖 含 脂肪酸 肿 瘤及免疫低下者宜 PEG 胃 小肠 PEG 胃 空肠细针穿刺造口术 EPJ nasogastric 肠内途径选择肠内途径选择 鼻空肠管 鼻胃管 鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘 经皮内窥镜留置胃管 空肠管 鼻胃管 鼻空肠管胃减压空肠管 营养输注方式选择 vv推注推注 vv重力滴注重力滴注 vv连续泵喂养连续泵喂养 小肠内喂养小肠内喂养 始终采用泵喂养方式
16、始终采用泵喂养方式 操作方法适用范围患者耐受 程度 优点缺点 一次投给每次200ml 每日 6 8次 鼻胃管饲 胃造口管 饲 难以耐受 易引起腹涨 腹 痛 腹泻 恶心 呕吐等并发症 间断输注每次250 500ml 速率450ml h 每日4 6次 鼻胃管饲 胃造口管 饲 胃肠道正 常或病情 不严重时 尚可耐受 下床活动时间 增加 类似正 常摄食的间隔 时间 可能发生胃排空 迟缓 连续输注 12 24h 泵辅助小肠内输注 20 40ml h开始 每日 增加20ml 直至100 125ml h 危重病人 空肠造口 管 耐受性好大大降低副反 应 患者易接 受 管饲营养的投给方式 减少肠道营养并发症 厕所使用中 开始喂养速度太快开始喂养速度太快 无论什么时候 喂养速度应缓慢增加 无论什么时候 喂养速度应缓慢增加 对长期未实施口服或肠内营养的患者 起始喂养对长期未实施口服或肠内营养的患者 起始喂养 速度应更慢速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养 应采用喂养泵持续喂养 腹泻的原因及处理 食物的组成食物的组成 采用含膳食纤维肠内营养 采用含膳食纤维肠内营养 长时间禁食后 缓慢增加肠内营养中膳食纤维量长时
