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1、危重病人的营养1 外科病人的营养支持 Nutrition for critical patients 危重病人的营养2 Objective 以后 逐渐增加 浓度和速度 3 4天后达到全量即 24 浓度100ml h 全天总量2000ml 2 输注速度应慢 匀速 以免发生腹胀 腹泻 常用 输液泵控制速度 3 适当加温 危重病人的营养51 1 肝功能衰竭配方 纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱 减少芳香族 氨基酸通过血脑屏障 含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸 较高支链氨基酸 2 肾功能衰竭配方 维持或改善营养状态的同时减少含氮物质 电解质 和水的蓄积 供给必需氨基酸 限制非必需氨基酸 3 应激配方 高分解
2、代谢 增加支链氨基酸 危重病人的营养54 适应症 1 胃肠道功能正常 但营养物质摄入不足或不 能摄入者 如昏迷病人 脑外伤 大面积烧伤 复杂大手术及危重病症 非胃肠道疾病 2 胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不 良者 原则上仍需用EN 肝 肾衰竭等 3 胃肠道功能不良者 肠内营养的禁忌证 肠梗阻 活动性消化道出血 严重肠 道感染 腹泻及休克均为其禁忌证 吸收不良者当慎用 危重病人的营养55 五 肠内营养的并发症 complications 1 机械性并发发症 2 感染性并发症 3 胃肠道并发症 4 代谢谢性并发发症 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬 管径粗 置管时用力 不当
3、喂养管阻塞 营养液未调匀 质稠 凝结 管径细等 感染并发症 误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂 养者 原因 为排空迟缓 喂养管移位 体位不当 咳 嗽和呕吐反射受损等 腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液 流入而病发 胃肠道并发症 最多见的并发症 包括恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻等 其中最常见的是 腹泻 占肠内营养治疗5 30 原因 伴同用药 肠内营养剂的类型 渗透 压 污染 输注速度过快 代谢并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱 危重病人的营养58 第三节 肠外营养 parenteral nutrition 胃肠外营养支持的想法由来已久 在 三个世纪以前 wren首次尝试了静脉注射
4、 但未能推广 直到19世纪末 人们对细 菌可导致感染和如何防止感染有了足够的 认识后 真正的静脉输液才有可能成为现 实 危重病人的营养59 概念 完全胃肠肠外营营养 total parenteral nutrition TPN 是通过消化道以外的途径 主要是静脉 为病人提供充分的能量及 全面的营养物质 以达到预防和纠正营养 不良 增强病人体质和对创伤的耐受力 促进病人早日康复 胃肠功能是否有效是 选择肠内或肠外营养的主要依据 危重病人的营养60 中心静脉营养与周围静脉营养 比较如下 一 分类 输输输输注静脉注静脉中心静脉中心静脉周周围围围围静脉静脉 投与投与时间时间时间时间长长长长短短 投与能
5、量投与能量能能给给给给高高热热热热量量有限有限 导导导导管插入管插入要求高要求高容易容易 活活动动动动限制限制比比较较较较自由自由受限受限 导导导导管并管并发发发发 症症 气胸 血栓形成气胸 血栓形成 败败败败血症血症 血管痛 血栓性静血管痛 血栓性静 脉炎 脉炎 频频频频繁穿刺繁穿刺 代代谢谢谢谢性性发发发发 症症 高血糖 渗透性高血糖 渗透性 利尿利尿 水分水分输输输输入入过过过过多 多 高脂血症高脂血症 危重病人的营养61 锁骨下静脉置管 危重病人的营养62 二 TPN营养液的成分 配制和输注 1 TPN营养液的成分应包括糖 脂肪 氨基酸 维生素 无机盐和 水 危重病人的营养63 1 糖
6、类 葡萄糖最为常用 等渗 5 和高渗 10 25 20 和50 两大类 很多病人胰岛素相对 不足 需要使用外源性胰岛素 优点 A 肠外营养的主要能源物质 B 来源丰富 价格低廉 C 监测方便 缺点 A 用TPN的葡萄糖浓度较高 对静脉壁 刺激大 B 机体利用糖有限 5mg kg min C 产生大定CO2 消耗大量O2 加重肺负担 2 脂肪乳剂 10 脂肪乳剂 1kCal ml 是PN的另一重要能源 它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的 其理化稳定性 微粒直径 与天然乳糜微粒相当 分长链和中链甘油三脂 LCT和MCT 前者含EFA 后者无 优点 10 为等渗可经周边静脉输入 安全 无毒性
7、 可应用于肝功能不良等特殊病人 LCT MCT 1 1 3 复方氨基酸溶液 人乳或鸡蛋白配置 分平衡型 特殊型两类 平衡型 含EAA8种 NEAA8 12种 适用于大 多数病人 2 特殊型 按不同疾病配方而成 肝病 制剂中含支链氨基酸多 含芳香氨基酸少 肾病 制剂主要含8种EAA 含少量NEAA 危重病 制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 甘氨酰 谷氨酰胺 丙氨酰 谷氨酰胺 4 电解质 5 维生素 水溶性和脂溶性 6 微量元素 如锌 铜 锰 铁 铬 碘等 7 生长激素 有明显的促合成代谢作用 由于费用昂 贵应用时要掌握指征 谷氨酰胺 Gln 作用 1 小肠粘膜 淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能
8、源物质 促进细胞增殖 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3 Gln缺乏可导致小肠 胰腺萎缩 肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降 导致脂肪肝 精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放 促进 蛋白质合成 2 是淋巴细胞 巨噬细胞以及参与伤口愈 合的细胞的能源 支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸及缬氨酸 能通过血脑屏障 有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正 应激状态成为肌肉的能源物 质 三 全营养混合液 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内 优点 1 各种营养素同时进入体内 有利于合成代谢 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释 渗透压降低 可经周边静脉输注 3 混合液输注 使单位时间内输注的各种营养
9、 素均匀 减少副反应 4 减少污染机会 全营养混合液的基本组成 60kg 全量配方 ml kJ kcal N g 25 葡萄糖1000 4180 1000 20 脂肪乳 250 2090 500 10 葡萄糖 500 836 200 5 糖盐水 500 418 100 复方氨基酸1000 9 4 3250 7524 1800 9 4 全营养混合液的基本组成 60kg 部分量配方 ml kJ kcal N g 25 葡萄糖500 2090 500 20 脂肪乳250 2090 500 5 糖盐水1000 836 200 复方氨基酸500 4 7 2250 5016 1200 4 7 复方氨基酸溶
10、液的产品很多 其含氮量各不相同 四 肠外营养输注途径 1 周边静脉 适用渗透压不高 用量小 支持 不超过2 周 2 中心静脉导管输入 适用长期需营养支持者 常需12 16h输完 也可24h滴注 输注方法 全营养混合液 total nutrient admixture TNA 又称为 全合一 all in one AIO 单瓶输注 危重病人的营养68 三 TPN的监测 目的 了解TPN的效果 及时调整方案 及时 发现 预防和处理并发症 1 全身情况 有无脱水 水肿 发热 黄疸 2 血清电解电解质 血糖及血气分析 开始每 天测 3天后视情况 稳定1 2次 周 3 肝肾功能测定1次 1 2周 4 营
11、养指标 体重 淋巴细胞计数 血清清蛋 白 转铁蛋白 前清蛋白测定1次 1 2周 有条件 者可测氮平衡 危重病人的营养69 四 危重病人的肠外营养 一 危重病人的肠外营养的策略 1 代谢支持 metabolic support 作用 1 着重保护和支持器官的结构和功能 2 防止和消除底物限制性代谢 3 推进各种代谢通路 4 减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸 负荷 危重病人的营养70 代谢支持的应用原则代谢支持的应用原则 1 1 支持的营养物质由碳水化合物 脂肪 支持的营养物质由碳水化合物 脂肪 和氨基酸组成和氨基酸组成 2 2 减少葡萄糖负荷 减少葡萄糖负荷 3 3 蛋白质 蛋白质2 3g d
12、2 3g d 4 4 非蛋白能量为 非蛋白能量为146J kg146J kg 非蛋白能量非蛋白能量 氮比值不超过氮比值不超过418J 1g418J 1g 危重病人的营养71 2 代谢调理 metabolic intervention 1 概念 是指应用药物或生物抑制剂等以改变 机体对疾病的反应 抑制机体分解激素的作用 达到降低净蛋白分解率 保存蛋白质的目的 2 方法 使用合成激素 拮抗分解激素 拮抗细胞因子 拮抗细胞内机制 危重病人的营养73 二 危重病人肠外营养的注意事项 1 肠外营养的时机 2 肠外营养的适应症 危重病人的营养74 肠外营养 TPN 的适应证 凡不能或不宜经口摄食超过5 7
13、天的病人 都是TPN的适应证 常见指征 1 术后至少有4 5天不能经口服鼻胃管进 食者 2 短肠综合征 3 消化道瘘 4 麻痹性肠梗阻 5 急性胰腺炎 6 其它 多发性内脏损伤 败血症 严 重感染 大面积烧伤 炎性肠道疾病等 五 肠外营养的并发症 分技术性 代谢性 感染性三大类 技术性并发症 1 穿刺损伤 气胸 血胸 纵膈及皮血肿 神经 及胸导管损伤 空气栓塞等 感染并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 代谢并发症 1 1 非酮性高渗性高血糖性昏迷 常见原因 单位时间内输入过量的葡萄糖或胰 岛素相对不足 临床表现 血糖升高 22 2 33 6mmol L 渗透性利尿 1000ml h 脱水
14、 电解质紊乱 中枢神经系统功能受损 甚至昏迷 处理 停输葡萄糖 输入低渗或等渗氯化钠 内加胰岛素 代谢并发症 2 2 低血糖性休克 临床表现 心率加快 面色苍白 四肢湿 冷 乏力 严重者休克 处理 立即推注高渗葡萄糖溶液 3 高脂血症或至防潮在综合征 临床表现 发热 急性消化道溃疡 血小 板减少 溶血肝脾肿大 骨骼肌疼痛等 4 肝胆系统损害 女性 67岁 因结肠癌收入院 可以帮助 护士判断其有营养不良的依据是 A 三个月内体重下降超过5 B 一年内体重下降超过5kg C 一年内体重下降5 D 血清白蛋白40g L E 体质指数高于正常值范围 1 在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为 A 2
15、小时 B 4小时 C 8小时 D 12小时 E 24小时 2 通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人 估计其接受营养支持的时间至少应为 A l周 B 2周 C 3周 D 4周 E 5周 男性 36岁 暴饮暴食后突发腹痛 疼痛 呈持续性并阵发加重 伴呕吐 体温升高 被诊为急性坏死性胰腺炎 急诊行手术 治疗 1 该病人术后第2天营养供给应采取 A 普食 B 管饲流食 C 要素饮食 D 部分胃肠外营养 E 完全胃肠外营养 2 术后第4天病人体温降至正常后又升高至 39 5 精神不振 寒战 无腹痛腹胀 伤 口引流液少 中心静脉置管处红肿 有压 痛 应警惕其可能发生了 A 空气栓塞 B 低血糖症 C 高
16、血糖症 D 导管败血症 E 急性胰腺炎复发 3 此时正确的处理措施是 A 全身应用降温药 B 更换穿刺部位敷料 C 拔出导管并将管端送细菌培养 D 改用抗生素封管 E 继续观察病情待其自愈 危重病人的营养76 复习思考题 1 1 营养物质的构成和作用 营养物质的构成和作用 2 2 能量代谢 能量平衡 基础能量消耗 静息 能量代谢 能量平衡 基础能量消耗 静息 能量消耗 代谢能量消耗 总能量消耗 代谢能量消耗 代谢能量消耗 总能量消耗 代谢 调理的概念 调理的概念 3 3 静态和动态营养评定的指标有哪些 其正常 静态和动态营养评定的指标有哪些 其正常 值和临床意义 值和临床意义 4 4 营养不良的分哪几型 营养不良的分哪几型 5 5 肠内营养的种类 投给方式和并发症的防治 肠内营养的种类 投给方式和并发症的防治 6 6 全胃肠外营养的概念 适应症 禁忌症 营 全胃肠外营养的概念 适应症 禁忌症 营 养成分 营养液的配制 输入途径 注意事项养成分 营养液的配制 输入途径 注意事项 及常见并发症的防治 及常见并发症的防治 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联
