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1、重症患者的镇静与镇痛重症患者的镇静与镇痛 ICU ICU 顾江顾江 什么是镇静镇痛治疗什么是镇静镇痛治疗 n n 镇痛治疗是指通过药物或和非药物手段以镇痛治疗是指通过药物或和非药物手段以 提升患者的痛觉阈值 减轻或消除患者的提升患者的痛觉阈值 减轻或消除患者的 疼痛感觉 疼痛感觉 n n 镇静治疗是借助于药物等手段使焦虑或者镇静治疗是借助于药物等手段使焦虑或者 躁动的患者处于一种平静安详的状态 躁动的患者处于一种平静安详的状态 镇静镇痛治疗的目的镇静镇痛治疗的目的 n n 减轻或消除疼痛及躯体的不适感 减少伤减轻或消除疼痛及躯体的不适感 减少伤 害性刺激 害性刺激 n n 减少或消除患者的痛苦
2、记忆 改善睡眠 减少或消除患者的痛苦记忆 改善睡眠 n n 减轻或消除患者的焦虑 躁动和谵妄 减轻或消除患者的焦虑 躁动和谵妄 n n 降低交感神经系统的过度兴奋 降低应激降低交感神经系统的过度兴奋 降低应激 反应 反应 n n 减少炎性损伤 调节免疫功能 减少炎性损伤 调节免疫功能 Ramsay Ramsay 镇静深度评分镇静深度评分 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 1 清醒清醒 焦虑和易激惹 或不安 或两者兼有焦虑和易激惹 或不安 或两者兼有 2 2 清醒清醒 能合作 定位良好 平静能合作 定位良好 平静 3 3 清醒清醒 只对指令应答只对指令应答 4 4 睡眠睡眠 对眉间轻叩或
3、大的听觉刺激反应较快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快 5 5 睡眠睡眠 反应迟缓反应迟缓 6 6 睡眠睡眠 无反应无反应 RamsayRamsay镇静评分系统评价镇静评分系统评价 n n 最早提出最早提出 n n 应用最广泛应用最广泛 n n 分为分为6 6级级 n n 维持患者维持患者2 2 4 4分镇静深度为宜分镇静深度为宜 n n 评分系统略显简单评分系统略显简单 镇静镇静 躁动评分 躁动评分 SASSAS 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 1 不能唤醒不能唤醒 对伤害性刺激无反应或有轻微反应 无法交流或对指令应答对伤害性刺激无反应或有轻微反应 无法交流或对指令应答 2 2 非常
4、镇静非常镇静 对身体的刺激能唤醒 但无法交流或对指令应答 能自发移动对身体的刺激能唤醒 但无法交流或对指令应答 能自发移动 3 3 镇静镇静 能被呼喊或轻摇唤醒 但随后又入睡 但能对简单指令应答能被呼喊或轻摇唤醒 但随后又入睡 但能对简单指令应答 4 4 安静合作安静合作 安静 易醒 能对指令应答安静 易醒 能对指令应答 5 5 激惹激惹 紧张 中度激惹 试图坐起 口头提醒能使其平静紧张 中度激惹 试图坐起 口头提醒能使其平静 6 6 非常激惹非常激惹 尽管经常口头提醒仍不能平静 咬气管导管 需要固定患者肢体尽管经常口头提醒仍不能平静 咬气管导管 需要固定患者肢体 7 7 危险激惹危险激惹 患
5、者试图拔出气管导管或输液管 攀越床栏 攻击医护人员 患者试图拔出气管导管或输液管 攀越床栏 攻击医护人员 不不 停翻滚停翻滚 对伤害性刺激无反应 对伤害性刺激无反应 SASSAS评分系统评价评分系统评价 n n 注重患者是否存在过激反应 注重患者是否存在过激反应 n n 理想分值为理想分值为4 4分 高于分 高于4 4分需加大镇静药剂量分需加大镇静药剂量 低于 低于4 4分需减少剂量 分需减少剂量 n n 非常镇静非常镇静 与与 激惹激惹 状态常出现交替现象 状态常出现交替现象 无刺激则无刺激则 非常镇静非常镇静 轻微刺激则出现 轻微刺激则出现 激激 惹惹 与镇静剂的选择有关 因此 评价不 与
6、镇静剂的选择有关 因此 评价不 同镇静剂镇静效果时存在缺陷 同镇静剂镇静效果时存在缺陷 运动反应估价评分 运动反应估价评分 MAASMAAS 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 0 0 无反应无反应 对伤害性刺激无反应对伤害性刺激无反应 1 1 只对伤害性刺激有反应只对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体 2 2 对唤名或触摸有反应对唤名或触摸有反应 开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体 3 3 安静和合作安静和合作 无需外界刺激 患者
7、能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答无需外界刺激 患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答 4 4 静息和合作静息和合作 无需外界刺激 患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答无需外界刺激 患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答 5 5 激惹激惹 无需外界刺激 患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答无需外界刺激 患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答 6 6 非常激惹非常激惹 无需外界刺激 患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或无需外界刺激 患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或 试图攀越
8、床栏和不能按指令平静试图攀越床栏和不能按指令平静 MAAS评分主要针对外科ICU患者特点 增加了患者的目的性运动的评价 实施方法实施方法 n n 观察患者 是否警觉但安静 评分为零 观察患者 是否警觉但安静 评分为零 是否患者符合持续躁动或兴奋 使用上表中描述的评分标准是否患者符合持续躁动或兴奋 使用上表中描述的评分标准 1 1 4 4 n n 如果患者不警觉 大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者 必要时重复一次可促如果患者不警觉 大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者 必要时重复一次可促 使患者继续看讲话者 使患者继续看讲话者 患者有睁眼和目光交流可持续超过患者有睁眼和目光交流可持续超过1
9、010秒 评分秒 评分 1 1 患者有睁眼和目光交流持续不超过患者有睁眼和目光交流持续不超过1010秒 评分秒 评分 2 2 患者对呼唤有一些活动 但没有睁眼和目光交流 评分患者对呼唤有一些活动 但没有睁眼和目光交流 评分 3 3 n n 如果患者对呼唤无反应 摇肩膀观察 如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨如果患者对呼唤无反应 摇肩膀观察 如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨 患者对生理刺激有一些活动 评分患者对生理刺激有一些活动 评分 4 4 患者对呼唤或生理刺激无反应 评分患者对呼唤或生理刺激无反应 评分 5 5 里士满评分评价里士满评分评价 n n 基于患者运动反应的评分系统基于患
10、者运动反应的评分系统 n n 0 0分为理想镇静分为理想镇静 n n 5 5 1 1分为镇静状态分为镇静状态 n n 1 1 4 4分为激惹状态分为激惹状态 n n 较前三个评分系统更加客观 细致较前三个评分系统更加客观 细致 上述评分系统的缺陷上述评分系统的缺陷 n n 主观评价主观评价 n n 无法连续监测无法连续监测 n n 反复评测增加护士工作量反复评测增加护士工作量 n n 不适用于应用肌松剂的患者不适用于应用肌松剂的患者 脑电双频指数 脑电双频指数 bispectral index BISbispectral index BIS n n 有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具有前途的
11、客观评价镇静和催眠药物的工具 n n BISBIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性 现已获证实 但在现已获证实 但在ICUICU患者中应用的可靠性和有患者中应用的可靠性和有 效性存在争议效性存在争议 n n 适用于应用肌肉松弛剂的患者适用于应用肌肉松弛剂的患者 n n 在大多数在大多数ICUICU机械通气患者所需要达到的镇静目机械通气患者所需要达到的镇静目 标范围 即标范围 即SAS 2 SAS 2 4 4级状态 级状态 BISBIS能更准确 客观能更准确 客观 的反映患者的镇静程度的反映患者的镇静程度 疼痛评估疼痛评估 n n 语言等级评分 语
12、言等级评分 Verbal Rating Scale VRSVerbal Rating Scale VRS n n 视觉模拟评分视觉模拟评分 Visual Analogue Scale Visual Analogue Scale VAS VAS n n 数值等级评分 数值等级评分 Numeric Rating ScaleNumeric Rating Scale NRSNRS n n 面部表情评分 面部表情评分 Faces Pain Sacle FPSFaces Pain Sacle FPS n n 术后疼痛评分法 术后疼痛评分法 Prince HenryPrince Henry评分法 评分法 语
13、言等级评分法 语言等级评分法 VRSVRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0 0分 不痛 分 不痛 到到1010分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼 痛程度 由患者自己选择不同分值来量化痛程度 由患者自己选择不同分值来量化 疼痛程度 疼痛程度 视觉模拟评分法 视觉模拟评分法 VASVAS n n 用一条用一条100mm100mm的水平直线 两端分别定为不的水平直线 两端分别定为不 痛和最痛 由患者在最接近自己疼痛程度痛和最痛 由患者在最接近自己疼痛程度 的地方划垂线标记 以此量化疼痛程度 的地方划垂线标记 以此量化疼痛程度 n n VASV
14、AS已被证实是一种评价老年患者急 慢性已被证实是一种评价老年患者急 慢性 疼痛的有效和可靠方法 疼痛的有效和可靠方法 数值等级评分法 数值等级评分法 NRSNRS n n 是一个是一个0 0 1010级的评分 级的评分 0 0表示不痛 表示不痛 1010表示疼痛难忍 表示疼痛难忍 n n 与与VASVAS有良好相关性有良好相关性 n n 可通过患者说或写完成 适用于不同年龄患者可通过患者说或写完成 适用于不同年龄患者 n n 比比VASVAS更适用于更适用于ICUICU患者患者 面部表情评分 面部表情评分 FPSFPS n n 由由6 6种面部表情及种面部表情及0 0 1010分或分或0 0
15、5 5分构成 程分构成 程 度从不疼到疼痛难忍 由患者选择图像或度从不疼到疼痛难忍 由患者选择图像或 数字来反映最接近其疼痛的程度 数字来反映最接近其疼痛的程度 n n FPSFPS与与VASVAS NRSNRS有很好的相关性 可重复有很好的相关性 可重复 性也较好 性也较好 术后疼痛评分法 术后疼痛评分法 Prince HenryPrince Henry评分法评分法 n n 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 n n 从从0 0分到分到4 4分共分为分共分为5 5级 级 n n 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者 可于术前训练患者用对于术后因气管切开或
16、保留气管导管不能说话的患者 可于术前训练患者用 五个手指表达五个手指表达0 0 4 4的选择 的选择 总结总结 n n 疼痛评估可用上述多种方法来进行 但最可靠的疼痛评估可用上述多种方法来进行 但最可靠的 方法是患者的主诉 方法是患者的主诉 n n 患者在镇静剂 麻醉剂或肌松剂影响下不能主动患者在镇静剂 麻醉剂或肌松剂影响下不能主动 表达疼痛水平 故依赖医患之间交流能力的表达疼痛水平 故依赖医患之间交流能力的VASVAS NRSNRS评分并不适用 而行为评分并不适用 而行为 生理评分可能适用生理评分可能适用 于该类患者疼痛程度的评价 于该类患者疼痛程度的评价 n n 观察与疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势观察与疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且 监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法 尤其是对不能交流的患者 尤其是对不能交流的患者 镇痛药物镇痛药物 n n 阿片类药阿片类药 n n 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 n n 非甾体抗炎镇痛药 非甾体
