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1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 分化型甲状腺癌的诊治进展 濮阳市油田总医院普外科 张旋 甲状腺癌流行病学 临床上约5 10 的人群可扪及甲状腺结节 但 其中只有很少为甲状腺癌 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一 其发 病率在世界范围内均呈上升趋势 尤以女性明显 其中增加最多的是乳头状癌 是最常见的内分泌系统恶性肿瘤 90 也 是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因 63 尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展 但仍有 20 的患者出现复发和转移 背景一 发病率增高最快的实体癌 nThe incidence of thyroid carcinoma is increasin
2、g faster than any other solid tumor Steven I Sherman MD of The University of Texas M D Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network s 14th Annual Conference on March 14 2009 n发病率每年增加6 2 美国数据 n重视 5 15 的甲状腺结节是癌 美国1989 2008年每年新发病例数 资料来源 A Cancer Journ
3、al for Clinicians 在女性恶性肿瘤中上升惊人 近30年发病率和死亡率变化 发病率上升的病理类型构成 甲状腺癌临床概述 n 甲状腺癌是常见的内分泌肿瘤之一 其中绝大多数为分化性甲状腺癌 乳 头状癌80 滤泡状癌10 髓样癌 4 未分化癌3 鳞状细胞癌和甲 状腺恶性淋巴瘤3 甲状腺癌 分化性甲状腺癌髓 样 癌未 分 化 癌其他 恶性肿瘤 乳头状癌滤泡状癌恶性淋巴瘤鳞癌等 分化型甲状腺癌的诊断 1 病史和体格检查 分化型甲状腺癌单凭病史和体格检查有时难 以确诊 但以下情况应提高警惕 儿童期或男性成年人发现甲状腺单发结节 有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史 甲状腺结节短期内迅速增长 质
4、硬 固定 合并有声音嘶哑 出现质硬 固定的区域性淋巴结肿大 甲状腺手术后结节复发 分化型甲状腺癌的诊断 2 超声检查 超声检查是术前诊断分化型甲状腺癌有 效 经济 无创的常规检查方法 它不仅 能在一定程度上判定甲状腺结节本身的良 恶性 还可以了解颈血管周围淋巴结的肿 大情况 在临床诊断工作中已列为首选检 查 分化型甲状腺癌的诊断 n2 超声检查 当甲状腺结节有如下声像图表现时 应考虑 为分化型甲状腺癌的可能 不均匀低回声单发实 性结节 纵径大于横径 形态不规则 边界不清 楚 无完整包膜 结节有伪足 蟹足样改变或 毛刺状外突 或有肿大淋巴结 结节中有砂粒 样或粗糙不规则钙化强回声及后方声衰减 结
5、 节边缘模糊 出现高速血流 血流信号增加或血 流流向紊乱 分化型甲状腺癌的诊断 3 针刺细胞学检查 针刺细胞学检查作为甲状腺结节术前的定性 诊断 被认为是最精确可靠的检查方法 已被国 内外普遍接受并已渐成为诊断甲状腺结节的第一 线工具 据统计 准确率可达82 3 93 4 对诊断结节的良恶性及区分恶性结节的病理类型 具有重要价值 但对分化好的滤泡样肿瘤 因不 能反映包膜的情况 常难区分其良恶性 超声3特征 边界不清 结节内微钙化及中央血供丰富 FNA 以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法 分化型甲状腺癌的诊断 n4 核素扫描 由于核素扫描在定性和定位方面都含糊 目前在甲状腺肿物术前鉴别诊
6、断的地位 已被超声替代 但对判断甲状腺乳头状癌 的术后是否有远处转移和转移灶是否有吸 碘功能有帮助 同位素扫描 四种结果 1cm假阴性 多 一般不做 囊性可能假阳 性 需要 超 鉴别 分化型甲状腺癌的诊断 n 5 CT 和磁共振成像检查 CT 和磁共振成像检查可确定肿瘤为囊 性 实质性或混合性 对囊壁的厚薄 囊 腔密度也能清楚地显示 但上述表现可见 于不同组织类型的癌及良性病变 缺乏特 征性 分化型甲状腺癌的诊断 6 冰冻切片病理组织学检查 术中冰冻切片病理组织学检查应视为 开展甲状腺手术的前提 其诊断准确率可 达95 是很重要的确诊方法和选择术式 的依据 分化型甲状腺癌的治疗 n 外科手术是
7、甲状腺癌主要治疗方法 手术方式的选择各家不一 亦是争论的焦 点 部分学者认为甲状腺癌可表现为多中 心病灶 仅切除单侧甲状腺可能遗漏其他 较小病灶 患侧腺叶切除后有约25 对侧 腺体癌复发 因此 主张行甲状腺全切除 加颈淋巴结清扫 才能做到根治 分化型甲状腺癌的治疗 n 随着对甲状腺癌生物特性的进一步研 究及手术后的长期随访 认为行甲状腺全 切加根治性颈清扫术并不能降低复发 反 而增加并发症 本病虽然为多灶性 但术 后对侧腺体出现癌者并不多见 为 1 5 4 6 一旦出现 再次手术切除 并不影响其生存率 甲状腺全切或近全切 与腺叶切除 其远期效果无统计学意义 手术并发症较高 分化型甲状腺癌的治疗
8、 n 结合我院甲状癌的手术治疗经 验 我科自1994年9月 2007年 12月共收治分化性甲状腺癌110 例 及术后远期疗效的评估 我们认为甲状腺癌手术方式的选择 取决于肿瘤浸润范围及病理类型 分化型甲状腺癌的治疗 n 我们主张 甲状腺癌多为分化较好 的乳头状癌 对于一侧甲状腺癌未侵及包 膜 腺内型 同侧颈部未扪及肿大的转 移淋巴结时 则行一侧腺叶加峡部切除 术后定期随访观察 不必行预防性颈清扫 术 待出现淋巴结转移后再行颈清扫术 也可取得较好效果 分化型甲状腺癌的治疗 n 病变累及对侧腺叶 应作全甲状腺 切除术 术中应注意避免喉返神经及甲状 旁腺损伤 我们提倡术中常规显露喉返神 经 分化型甲
9、状腺癌的治疗 n 甲状腺癌侵出包膜外 腺外型 或 同侧颈部有淋巴结转移 应行颈清扫术 如转移淋巴结侵犯胸锁乳突肌 颈内静脉 及广泛颈淋巴结转移 应行传统根治性颈 清扫术 颈淋巴结转移较少 局限在包膜 内 则行功能性颈清扫术 分化型甲状腺癌的治疗 n 病灶广泛 累及对侧腺叶并转移到 对侧颈淋巴结原则 上不轻易放弃手术治疗 本组12例行全甲状腺切除术加双侧颈清 扫术 术后随访4 15年未见复发与转移 分化型甲状腺癌的治疗 n注意事项 强调术中冰冻切片检查 可避免因误 诊而再次手术 在无条件做冰冻切片的医 院 应行腺叶加峡部切除术 切忌行肿瘤 摘除术或局部切除术 甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会
10、n喉返神经易损伤的部位 n 第一位置是喉返神经入喉处 此处的损伤占所 有喉返神经损伤的80 以上 从喉返神经与甲状腺 下动脉分支交叉处到喉返神经进入喉处的一段是 喉返神经的 危险区 特别是甲状软骨下角前方 喉返神经入喉平面处 此处有丰富血管 行甲 状腺切除时 常可撕裂甲状腺下动脉上行分支或网状血管 组织 尤其 该处有一支环甲支动脉与神经很近 动脉损 伤出血在止血过程中 更容易损伤神经 n 第二位置是甲状腺下动脉与喉返神经交叉处 该处损伤约占16 甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会 右侧喉返神经 甲状腺腺叶切除术显露喉返神经的体会 中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术 功 能 性 颈 清 扫 术
11、改 良 性 颈 清 扫 术 根 治 性 颈 清 扫 术 颈淋巴结清扫术 一 颈清扫术分类 中央区淋巴结清扫术 中央区淋巴结清扫 又 称为 区淋巴结清扫 手术指征 为临床颈侧区 淋巴结阴性的甲状腺癌患 者 手术目的 中央区淋巴结 是甲状腺癌淋巴结转移的 第一站 清扫此区可以减 少颈侧部淋巴结转移的可 能性 中央区淋巴结清扫术 手术范围 一般清扫上至甲状软骨 下至胸 腺 外至颈动脉鞘 内至气管前的淋巴脂肪组织 主要包括 喉返神经旁 气管前 气管食管旁 淋巴结等 甲状腺下极附近肿大的淋巴结常提示 喉返神经就在附近位置 术式优缺点 手术损伤小 术后生活质量佳 如在随访期出现颈侧区淋巴结转移 再行颈清
12、扫时可以避免中央区清扫 减少喉返神经损伤概 率 主要缺点 很难避免损伤下甲状旁腺 即使 保留下来 也常由于血供破坏而导致功能受损 功能性颈清扫术 手术指征 已经有颈侧区淋巴结转移 但转移淋巴结尚未 突破包膜外 可分为两种 nA 保留颈丛神经的功能性颈清扫术 主要清扫 A B区淋巴脂肪组织 保留颈从神经 改善颈部及肩 部皮肤感觉 手术指征为颈部转移淋巴结局限于 区者 术者必须对颈部解剖非常熟悉 nB 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术 手术指征为转移 淋巴结已超出 A 区 术中保留胸锁乳突肌 副 神经 颈内静脉等组织 功能性颈清扫术 颈淋巴结分区 颈从的组成及颈袢 改良性颈清扫术 n由于转移淋巴结已
13、突破包膜 有外侵或转 移淋巴结较大时 可以根据外侵的部位 切除胸锁乳突肌 颈内静脉 副神经等诸 多组织之一或更多 根治性颈清扫术 n由于转移淋巴结严重外侵 根据疾病的需 要切除胸锁乳突肌 颈内静脉等组织 甲状腺癌根治术 切口设计 甲状腺癌根治术 游离皮瓣 甲状腺癌根治术 清扫 区 甲状腺癌根治术 清扫 区 甲状腺癌根治术 切除甲状腺 清扫 区 甲状腺癌根治术 缝合 置引流管 分化型甲状腺癌的治疗 n放射治疗 放射治疗是甲状腺癌一种重要的辅助 治疗手段 应用于分化型甲状腺癌 主要 分外放射和内放射两种 分化型甲状腺癌的治疗 n 外放射治疗仅适用于以下情况 n 原发癌肿无法彻底切除有小区癌细胞 残
14、留者 术后补充放射治疗可以降低局部 复发率 提高生存率 分化型甲状腺癌骨 转移因不适合手术治疗 应用外放射治疗 可取得一定疗效 并且有明显的止痛效果 分化型甲状腺癌的治疗 n 内放射治疗即放射性核素治疗 对于分化型甲状腺癌 尤其不能切除 的原发灶 残留灶 复发或远处转移 灶 均采取术后核素碘治疗 n 传统上放射性核素131治疗前应停止服 用甲状腺素至少4 5周 提高病灶的摄碘 率 增加疗效 分化型甲状腺癌的治疗 n内分泌治疗 n 内分泌治疗是临床上最常用的甲状腺癌 患者的辅助治疗手段之一 其治疗目的是 替代 在甲状腺切除术后补充甲状腺素 防止出现术后甲状腺功能低下 通过反 馈抑制和降低促甲状腺激素水平 建立不 利于残留甲状腺癌细胞复发或转移的环境 分化型甲状腺癌的治疗 n 研究提示 TSH持续抑制 0 05mU L 较之TSH一直保持在5 00mU L以上有较 长的无复发存活期 n 临床已经治愈的高危患者应考虑将TSH 保持在0 10 mU L 0 50 mU L 5 10年 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
