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1、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 金 匮 教 研 室 徐 强 学习要求学习要求 1 了解肺痿肺痈痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义义 2 熟悉三病的病因 病机及其相互关系 3 掌握三病的辨证论证论 治 背诵原文1下段 5 6 10 11 12 13 14 15条 一 概说 一 概念 1 肺痿 肺叶痿弱不振 以经常咳嗽 咳 吐浊唾涎沫 短气为主症的慢性虚弱疾患 病名为 金匮要略 首创 病位与病机的结合 病位在肺 病机为肺气 痿弱不振 分类上有虚寒 虚热之分 相当于西医肺不张 肺纤维化等疾病 A 肺不张 B 胸腔积液 一 概说 一 概念 2 肺痈 肺生痈脓 以咳嗽 胸痛 吐脓痰
2、腥臭为主症 由重感风热病邪所引起 病名为 金匮要略 首创 迁延病久 伤津耗气者 可转为肺痿 主要见于西医学的肺脓肿 其他如化脓性肺炎 支气管扩张及 肺结核空洞而伴化脓性感染者 大叶性化脓性肺炎 一 概说 一 概念 3 咳嗽上气 以咳嗽气喘为主的疾病 病名是症状与病机的结合 咳嗽气喘 上气 气逆 本篇所论 多是外邪郁表 饮邪内阻及挟有 热邪壅气的肺胀证 肺胀 肺气胀满 与单 纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同 二 合篇意义 1 病位总不离肺 2 症状又多见咳 痰 喘症和胸部胀满 3 病因上内伤致病 兼感外邪 外邪往往是诱 发因素 4 病机上存在一定的转化关系 肺痈久不愈 热毒熏灼 肺气阴两虚 肺痿
3、肺痿重感风热病邪 亦可并发肺痈 咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮 复感风热 也可发 为肺痈 虚实转化 一 成因 脉证与鉴别 原文1 问曰 热在上焦者 因咳为肺痿 肺痿 之病 从何得之 师曰 或从汗出 或从呕吐 或从消渴 小便利数 或从便难 又被快药下利 重亡津液 故得之 曰 寸口脉数 其人咳 口中反有浊唾涎 沫者何 师曰 为肺痿之病 若口中辟辟燥 咳 即胸中隐隐痛 脉反滑数 此为肺痈 咳唾脓血 脉数虚者为肺痿 数实者为肺痈 一 肺 痿 释义 虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈 的主证和鉴别 1 成因 发汗伤阴 呕吐频作 重亡津液 虚热内生 消渴小便利数 久咳伤阴 肺痿 便难快药下利 2 脉证 主症 寸口脉
4、数 其人咳 口中反有浊唾 涎沫 寸口脉数 肺热 咳 热邪熏灼 肺气上逆 反有浊唾涎沫 突出鉴别诊断 津伤液耗阴虚 干咳无痰或仅见少量稠痰 为何有浊唾涎沫 饮入于胃 上输于脾 脾气散津 上归于 肺 通调水道下输膀胱 然后水津四布五津 运行 内经 本病病位在肺 肺气痿弱 津液由脾上归 肺痿不能通调水道下输膀胱 津液沉积在肺 变成病理产物 虚热熏灼 稠痰 肺若虚冷 稀痰 突出肺痿的主证 寸口脉数 咳 咳唾涎沫 又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热 2 脉证 肺痈表现 口中辟辟燥 咳即胸中隐隐痛 脉反滑数 此为肺痈 咳唾脓血 口中辟辟燥 邪热在肺 咳即胸中隐隐痛 肺热壅盛 热壅气滞 肺痈早 期症状 脉反滑数
5、 实热在肺 咳唾脓血 热蕴成毒 血瘀肉腐而成痈 痈成脓 溃 肺痈的临床典型特征 脉数虚者为肺痿 数实者为肺痈 以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别 脉数主热 数实数而有力 实热肺痈 数虚数而无力 虚热肺痿 肺痿 肺痈里皆有热 脉均数 然一虚一实 故又分无力与有力 3 鉴别 鉴别 肺 痿 肺 痈 病机 虚热 实热 脉象 数虚 数实 滑数 症状 咳吐浊唾涎沫 咳嗽 胸痛 短气 咳时无胸痛 咯吐腥臭脓血痰 口干渴不明显 口中辟辟燥 振寒 二 虚寒肺痿的证治 原文5 肺痿吐涎沫而不咳者 其人不 渴 必遗尿 小便数 所以然者 以 上虚不能制下故也 此为肺中冷 必 眩 多涎唾 甘草干姜汤以温之 若 服汤已
6、渴者 属消渴 1 难点 若服汤已渴者 属消渴 虚寒肺痿和消渴的鉴别 提示肺痿为有水饮 水在肺 吐涎沫 欲饮水 细辛 干姜为热药也 服之当遂渴 而渴反止 者 为支饮也 2 证候 吐涎沫 多涎唾 机制 阳虚不能化气 气虚不能摄津 不咳不渴 机体有寒 反应性差 遗尿 小便数 机制 阳虚不能化水 上虚不能制下 运用 治遗尿应注意肺 头眩 上焦虚寒 阳气不升 其它 脉虚弱 倦怠 舌淡苔白 病机 肺中虚寒 治法 温肺复气 补虚散寒 方药 甘草干姜汤 甘草 补益肺气 干姜 炮 辛温散寒 组方特点 1 甘 辛合用以恢复阳气 温肺复气之法 2 甘草倍于干姜 重在补土 虚则补其母 二 肺 痈 一 病因病机 脉症及
7、预后 原文2 問曰 病咳逆 脈之何以知此爲肺癰 當有膿血 吐之則死 其脈何類 師曰 寸口脈微而數 微則爲風 數則爲熱 微則汗出 數則惡寒 風中於衛 呼氣不入 熱過於營 吸而不出 風傷皮毛 熱傷血脈 風舍於肺 其人則咳 口乾喘滿 咽燥不渴 多唾濁沫 時時振寒 熱之所過 血爲之凝滯 蓄結癰膿 吐如米粥 始萌可 救 膿成則死 1 病因 风热病毒 根据 寸口脈微而數 微則爲風 數則爲熱 微 則汗出 數則惡寒 数则恶寒 风伤皮毛 汗出肌疏 热伤血脉 卫气相争于里 外无卫气温 煦皮毛 脉浮数而恶寒是发痈的主要表现 本条 脉微而数 而第1条 脉反滑数 不同病情 脉微而数 初起 阶段 脉反滑数 成脓 二 肺
8、痈 2 病理机转转有不同变变化 根据 風中於衛 呼氣不入 熱過於營 吸而不出 意义义 先伤卫伤卫 分 邪浅 正气能逐邪外出 后及营营血 邪重 正气不能逐邪外出 3 病程分三个阶段 風傷皮毛 熱傷血脈 風舍於肺 其人則咳 口乾喘 滿 咽燥不渴 多唾濁沫 時時振寒 熱之所過 血 爲之凝滯 蓄結癰膿 吐如米粥 二 肺 痈 分三期 表证期 风热犯肺 表证加胸痛有定处 症状 恶寒发热有汗 咽喉干燥发痒 咳嗽时脉微 数 与感冒鉴别 胸胁抽痛 多唾浊沫 酿脓期 风舍于肺 邪热壅遏肺气 症状 咳而喘满 咽燥不渴 多唾濁沫 時時振寒 脉滑数或数实 溃脓期 邪毒壅肺 血脉凝滞 腐溃成脓 咳吐脓血 腥臭异常 形如米
9、粥 胸痛 时时振寒 苔厚 脉数 二 肺 痈 4 预预后 始萌可救 膿成則死 临临床实际实际 脓脓腥臭减 浓浓度转转稀 咳喘渐渐平 脉势转势转 静 转转 归归良好 脓脓痰臭如臭肉 不可近前 咳喘声哑哑 转归转归 不良 病因病机病因病机 病理基础 热壅血瘀 感受外邪 痰热内盛 病位在肺 病理性质属实 属热 二 辨证论治 一 邪实气闭 原文11 肺痈 喘不得卧 葶苈大枣泻 肺汤主之 原文15 肺癰胸滿脹 一身面目浮腫 鼻 塞清涕出 不聞香臭酸辛 咳逆上氣 喘鳴 迫塞 葶藶大棗瀉肺湯主之 一 邪实气闭 释义 肺痈实证喘甚的治法 1 肺痈痈病因有水饮饮 此先服小青龙汤龙汤 一剂剂乃进进 15条 2 一身
10、面目浮肿肿 还见还见 第1条和痰饮饮篇第2条 咳即胸中 隐隐隐隐 痛 水流胁胁下 咳唾引痛 葶苈苈大枣枣泻肺汤汤有泻水作用 3 后世应应用肺痈验痈验 方多用利水药药 如防已 一 邪实气闭 证 肺痈多唾浊沫 时时振寒 伴胸满胀 喘咳不能卧 痰涎壅 甚 喉中水鸣声 或伴一身面目浮肿 苔黄厚 脉滑数有力 理 风热邪毒 痰涎壅塞于肺 法 泻肺逐邪 方 葶苈苈大枣枣泻肺汤汤 葶苈 开泄肺气 攻下逐痰 大枣 甘温安中 加减 表证合银翘散 胸痛甚合千金苇茎汤 一 邪实气闭 使用本方应注意使用本方应注意 指征 邪实气闭 见胸部胀满 咳嗽上气 喘鸣迫塞 不得平卧 甚则一身面目浮肿 此外还有咽燥不渴 唾吐浊沫等肺
11、痈症状 有脓无脓之肺痈 只要属实证 均可用 无表证可用 若有表证则需解表宣散药 用药时应注意患者体质 二 脓成已溃 原文12 咳而胸满 振寒脉数 咽干不渴 时出浊 唾腥臭 久久吐脓如米粥者 为肺痈 桔梗汤主之 释义 溃脓期证治 1 已成脓的根据 时唾腥臭 久久吐脓如米粥 2 既已成脓 如何不用峻剂 久久 病程长久 有转虚之势 3 桔梗汤有排脓解毒的作用 证 时时唾浊腥臭 久久吐脓如米粥为主证 兼喘而胸满 振寒脉数 咽干不渴 理 热毒蕴肺 蓄结成脓 治法 清热解毒排脓 方药 桔梗汤 桔梗 祛痰排脓 甘草 清热解毒 可合千金苇茎汤或加鱼腥草 败酱草 银花等 病案1 患者李某 女 42岁岁 因 反复
12、发热发热 天 伴咳 嗽 天 入院 入院症见见 咳嗽咯痰 色黄稠似脓脓 痰中带带血 声音嘶哑哑 呼吸急促 胸痛 发热发热 无汗出 咽干 口苦 小便黄 大便秘结结 舌质绛质绛 苔 黄厚少津 脉数而有力 肺痈 诊断诊断 1 1 中医中医诊诊诊诊断 断 证证证证型 型 风热毒邪侵袭 痰浊壅塞肺气 风热毒邪 发热 咽干 口苦 小便黄 大便 秘结 舌质绛 苔黄厚少津 脉数而有力 已有热入营血之势 痰中带血 皮肤紫斑 神 志异常 痰浊浊内盛 气机不利 咳嗽咯痰 色黄稠似脓 声音嘶哑 呼吸急促 胸痛 治法治法 方方药药药药 泻肺逐邪 葶苈大枣泻肺汤 葶苈子30 大枣10 炙麻黄5 杏仁15 薏 苡仁30 甘草
13、6 天花粉15 北沙参20 芦 根20 三七10 赤芍15 金银花10 2 2 西医西医诊诊断 断 双肺感染双肺感染 血小板减少血小板减少 服服药药后反后反应应 3 3剂剂后咳嗽减后咳嗽减轻轻 血痰减少 体温 血痰减少 体温3737度度 4 4剂剂后胸痛 呼吸急促症状消除 咳嗽 咯痰减后胸痛 呼吸急促症状消除 咳嗽 咯痰减轻轻 痰色由黄痰色由黄转转白 肺部感染得到控制 精神逐白 肺部感染得到控制 精神逐渐渐好好转转 开始开始进进食流食流质饮质饮 食 食 经经2222天治天治疗疗 患者出院 患者出院 07 11 14 07 11 23 诊诊 断断 病史 感受外邪 发病特点 起病急骤 主要临床症状
14、 高热 寒战 胸痛 咳嗽 咯吐腥臭浊 痰等 验痰法 臭痰在水中 沉者是痈脓 浮者是痰 验口味法 肺痈 吐脓腥臭 用黄豆一粒 予病人口 嚼 不觉豆之气味 是肺痈也 肺痈初起 疑似未真 以生大豆绞浆饮之 不觉 腥味 便是真候 辅助检查 胸片 支纤镜 支气管碘油造影等 辨证要点辨证要点 辨病程阶段 初 期 成痈期 溃脓期 恢复期 辨证候顺逆 转折点 溃脓期 顺 证 逆 证 肺痈的病理演变 初期 风热 寒 侵犯卫表 内郁于肺 肺卫同病 成痈期 热壅血瘀 蕴酿成痈 溃脓期 血败肉腐化脓 脓疡溃破 恢复期 脓泄之后 邪毒渐清 邪去正虚 阴伤气耗 或脓毒不尽 邪恋正虚 转为慢性 治治 则则 基本原则 清热解
15、毒 化瘀排脓 初 期 乘初起时极力攻之 始萌可救 脓成则死 成痈期 以清肺热 救肺气 俾使肺叶不致焦腐 其金乃生 故清一分肺热 即有一分肺气 溃脓期 治在利气疏痰 降火排脓 不出则伤肺 伤肺则死也 恢复期 损其肺者益其气 清 转归预后 早期诊断 及时治疗 初期病者可不发展成痈 成痈期若得到部分消散 则病情轻 疗程短 溃脓期是关键 脓得畅泄为顺 溃脓期脓不畅泄 症状加重为逆 大咯血时 慎防窒息 脓溃流入胸腔 或迁延成慢性 可考虑手术 结语 肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛 郁阻肺络 血滞为瘀 痰热 与瘀血互结 蕴酿成痈 血败肉腐化脓 本病病位在肺 病理性质属实 属热 临床以发热 咳嗽 胸痛 咯腥臭浊
16、痰 甚至脓血相兼为 其证候特征 据其病理演变过程 分初期 成痈期 溃脓期 和恢复期 清热解毒 化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则 清热法贯 穿治疗的全过程 务求邪去正复 三 咳嗽上气 有虚实之分 可见于很多病中 也可 单独出现 成因 导致本病的成因很多 范围也较广泛 从 本篇有关条文归纳起来 主要有两个方面 内有水饮 外感风寒 热与水饮互结 三 咳嗽上气三 咳嗽上气 一 辨证及预后一 辨证及预后 原文原文3 3 咳嗽上气 面浮肿 肩息 其脉浮咳嗽上气 面浮肿 肩息 其脉浮 大 不治 又加利尤甚 大 不治 又加利尤甚 原文原文4 4 上气喘而躁者 属肺胀 欲作风水上气喘而躁者 属肺胀 欲作风水 发汗则愈 发汗则愈 原文3 上气面浮肿 肩息 其脉浮大 不治 又加利尢甚 肺胀的预后 上气面浮肿 阳气衰微 气散于上 肩息 肾不纳气 脉浮大 虚阳外浮 下利 阴气下脱 阳气衰竭 肺肾 呼吸之机将绝 阴阳离决 死 原文原文4 4 上气喘而躁者 属肺胀 欲作风上气喘而躁者 属肺胀 欲作风 水 发汗则愈 水 发汗则愈 释义释义 邪实气壅上逆证的特点及预后邪实气壅上逆证的特点及预后 l l 肺胀肺胀 外感风寒
