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1、1早期闭合复位内固定治疗单纯股骨颈骨折【摘要】 目的 探讨股骨颈骨折的治疗方法，根据不同的骨折类型，选择最佳的手术方式。方法 本组 87 例，平均 35.2 岁（955 岁） 。其中头下型 21 例，经颈型 35 例，基底型 31 例。均采取早期闭合复位有限切开，3 根空心加压螺纹钉内固定，术后制动 12 周，平均随访 2 年 8 个月。结果 其中 1 例复位不理想，2 周后经切开复位固定并植骨后骨折愈合，4 例骨折不愈合，6 例股骨头坏死。结论 新鲜股骨颈骨折的治疗原则应早期复位牢固固定，力求解剖复位。根据不同类型的骨折，在达到治疗原则的同时，尽量选择损伤小的手术方法，手术后不要过早负重，有
2、利于降低骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率。【关键词】 股骨颈骨折；骨折内固定术；骨折不愈合；股骨头坏死股骨颈骨折后极易发生骨折不愈合及股骨头坏死。自 1991 年开始，笔者对非粉碎性股骨颈骨折，采取闭合复位、侧方有限切开，应用空心双螺纹加压钉固定，术中利用 X 线检查骨折复位的方法治疗 87 例，取得了良好的效果。21 临床资料本组 87 例中，男 59 例，女 28 例；年龄 955 岁，平均 35.2岁，均属单纯型股骨颈骨折；其中 920 岁 8 例，2130 岁 26 例，3140 岁 29 例，41 55 岁 24 例。致伤原因：车祸 28 例，坠落伤 31 例，摔伤 19 例，砸
3、伤 9 例。伤后至就诊时间 14 天。左侧37 例，右侧 50 例。分型：头下型 21 例，经颈型 35 例，基底型31 例。Garden 分类：第 2 阶段 9 例，第 3 阶段 48 例，第 4 阶段30 例。受伤至手术时间 27 天，平均 4 天。2 治疗2.1 手术方式 患者麻醉平稳后，置于骨科牵引手术床，将双下肢分别绑扎于托足架上，患肢外展 20，然后施行足够的牵引，使患肢略长于正常的长度。手术医师用两手将大转子向前、向后推动数次，再使肢体内旋，直至髌骨处于 2030 。手术医师再用手将大转子区向后推动 2 3 次，略放松牵引，使膝关节能在牵引下屈曲 1015。经 X 线证实骨折复位
4、良好后，采用股骨粗隆下切口，3显露股骨上段外侧。2.2 骨折固定 在骨外侧肌隆起部下 3.8cm 内的外侧皮质骨间，以 135角，用 4.8mm 钻头间隔 1.52cm 钻孔。通过角度导引器分别打入 2.4mm 导引针 2 枚到关节面下 1.3cm 处，经 X 线正、侧位证实，最好是将导引针插在股骨颈后侧。测量后，将导引针钻入髋臼，以防止加压钉打入时发生松动，并使股骨头稳定。通过导引针将加压钉打入，加压钉的前端螺纹过骨折线但暂不加压。以同样的方法再在粗隆下 5.56.5cm 股骨侧面中央钻入第 3 枚加压螺纹钉，使其以 145150角进入。进钉时应注意克服 1215 的前倾角，使 3 根钉呈三
5、角形进入股骨颈。钉的前端螺纹部分必须越过骨折线，从而增加骨折的稳定性以及达到加压的目的。加压的顺序采取由上到下反复逐渐加压的方法。2.3 术后处理 所有病例均行皮牵引 2 周，穿矫正鞋，患肢保持外展 20中立位。去除牵引后，穿我院自制外固定支架 46 周。在床上主动与被动进行股四头肌、髋关节锻炼，术后 3 个月下地不负重行走，定期复查 X 线片，根据骨折愈合情况，平均 7 个月弃拐行走1 。43 结果3.1 骨折愈合情况 术后 1214 天拆线，无感染并发症。87 例患者全部得到随访，随访时间最长 3 年 8 个月，最短 1 年 6 个月，平均 2 年 10 个月。本组 87 例，骨折愈合 8
6、3 例，其中 1 例复位不理想，2 周后再次切开复位加植骨内固定愈合。4 例不愈合，愈合率 95.4%。3.2 股骨头缺血坏死 股骨头缺血坏死及股骨头塌陷 6 例，其中含 1 例骨折不愈合。发生骨折不愈合及股骨头缺血坏死的 6 例患者的骨折类型均属 Garden 4 型，其中 5 例是过早负重（3 个月内） ，造成骨折断端无血运的坏死骨吸收。股骨头坏死时间均在 2 年内，本组病例股骨头缺血坏死率为 6.9%。4 讨论4.1 股骨颈骨折的治疗原则 股骨颈对骨科医师来说是一个颇为棘手的问题。至今虽有许多方法，但仍存在很多问题。这个损伤的5后果取决于：（1）损伤的范围，如移位的程度、粉碎的程度和由此
7、造成的血循环紊乱；（2）整复的正确程度；（ 3）正确的固定。目前，股骨颈骨折复位方法大体上有两种，一是闭合复位，二是切开复位。David 等倾向于做闭合复位，只有在闭合复位不能取得解剖位置及病人不宜做人工股骨头置换时，才采用切开复位。本组 87例均属单纯骨折，除 1 例外，术中闭合复位均获得了良好的效果。4.2 股骨颈骨折复位的标准 要获得手术的成功，首先要求骨折复位接近正常或尽可能达到解剖复位。在侧位 X 线摄片上与正常比允许有少量差异，在正位 X 线摄片上股骨头和股骨颈之间必须有轻度的外翻。Garden 2提出 X 线正侧位摄片上骨小梁排列模式作为是否达到复位指数。在正位片股骨头内侧骨小梁
8、的中轴线与股骨干内侧骨皮质形成的角度不小于 160，不大于 180。若角度小于160，有不可接受的内翻整复，若大于 180则示有严重的外翻。在侧位片上，Garden 对线指数是以沿股骨颈直线为 180，正常的指数在 20之内。若股骨头前倾或后倾，如呈小于 150的角，即提示有不稳定的、非解剖的复位，须重新复位。4.3 内固定的影响 原发骨折损伤和移位程度，复位的准确度和内固定物的放置均将影响骨折固定的稳定性。骨结构完整性的恢复6和固定的稳定性为骨折愈合建立了一个良好的条件。骨折治疗的发展趋势已从以往单纯力学固定转向对生物学原则的重视，即尽量避免损伤骨折局部的血液循环，一改过去强调坚强固定的治疗
9、方针而采用稳定固定的治疗方法。Spriger 等通过实验认为股骨颈骨折，各钉优化放置固定，三钉足可以提供必要的稳定固定。研究发现，内固定物贴近后侧有皮质支持处植入比钻入仅有松质骨的中心位置明显提高了固定的稳定性。空心加压螺纹钉呈三角锥形分布固定，最下一枚螺钉选择股骨颈内下靠皮质处进钉，可有效地克服剪力、旋转力，使骨折达到牢固稳定3 。选用大小、直径适宜的空心螺纹钉能减少骨质与血运的损伤。股骨颈骨折原始损伤和移位程度决定了血管损伤的程度。骨折不愈合或缺血性坏死，往往在受伤当际就决定了必然结果。但是，早期闭合复位和良好的固定，防止骨折端血运的进一步损伤，有利于骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生。单纯股骨颈骨折复位容易，避免切开复位，减少了骨折端的血运损伤。该手术方法简单，容易掌握，值得推广。【参考文献】71 赵友明，池永龙.闭合复位经皮空心钉治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2003，16 (9)：556.2 过邦辅，蔡体栋.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海远东出版社，1991，869.3 郭荣光，王强.空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折.中国骨伤，2004，17(9)：568.
