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1、肺部真菌病的诊断与治疗肺部真菌病的诊断与治疗 真菌按形态分类真菌按形态分类 n n 霉菌 霉菌 moldmold 组织内 培养 组织内 培养 基中均呈菌丝型生长基中均呈菌丝型生长 如如曲霉属曲霉属 毛霉属 毛霉属 镰孢镰孢 霉霉 n n 酵母菌 酵母菌 yeastsyeasts 以芽殖 以芽殖 为主 一般无菌丝为主 一般无菌丝 如如念珠菌 假丝酵母 念珠菌 假丝酵母 属属 隐球菌属隐球菌属 球拟酵 球拟酵 母属母属 n n 双相型真菌 双相型真菌 dimorphic dimorphic fungusfungus 如如组织胞浆菌组织胞浆菌 马内菲 马内菲 青霉 副球孢子菌 皮青霉 副球孢子菌 皮
2、 炎芽生菌等炎芽生菌等 Haematological malignancyHaematological malignancy Allogeneic HSCTAllogeneic HSCT 2002年 Patient groups at risk of developing IFDPatient groups at risk of developing IFD Invasive fungal disease Haematological malignancyHaematological malignancy Allogeneic HSCTAllogeneic HSCT ICUICU CGDCGD
3、 BurnsBurns LiverLiver HeartHeart TransplantTransplant RenalRenal LungLung Patient groups at risk of developing IFDPatient groups at risk of developing IFD HIVHIV 2007年 近年深部真菌变迁的特点 近年深部真菌变迁的特点 1 1 6060 7070年代 白念珠菌占真菌败血症的年代 白念珠菌占真菌败血症的85 85 90 90 19881988 19921992年间 年间 白念珠菌占真菌败血症的白念珠菌占真菌败血症的42 42 其其
4、余均由余均由非白念珠菌非白念珠菌所致 包括所致 包括热带念珠菌热带念珠菌 18 18 滑念珠菌平滑念珠菌 17 17 光滑念珠菌光滑念珠菌 11 11 克柔念珠菌克柔念珠菌 4 4 最近资料显示 最近资料显示 白念珠菌仅占念珠菌感染的白念珠菌仅占念珠菌感染的50 50 在在 非白念珠菌中近平滑念珠菌最为多见 非白念珠菌中近平滑念珠菌最为多见 100 75 50 25 0 non albicansnon albicans albicansalbicans HematologicalHematological MalignanciesMalignancies other non albicanso
5、ther non albicans kruseikrusei glabrataglabrata parapsilosisparapsilosis tropicalistropicalis albicansalbicans EORTC 1996 Candidemia during neutropenia Candidemia during neutropenia impact of underlying disease impact of underlying disease Solid tumorsSolid tumors 侵袭性念珠菌感染的死亡率 Tortorano et al EJCMID
6、 2004 23 317 隐球菌 曲霉菌的比例上升 死亡率增加 隐球菌病的发生率越来越高 在国外已成为AIDS最常 见并发症之一 同时 也是AIDS患者死亡的首要原因 侵袭性曲霉菌感染是粒细胞缺乏患者继发感染的重要 死因 特别是白血病或实体器官移植患者 骨髓移植患 者中 70 非念珠菌感染是由该菌引起 其中最常见的是 烟曲霉 近年深部真菌变迁的特点 近年深部真菌变迁的特点 2 2 侵袭性曲霉感染的死亡率 Lin et al CID 2001 32 358 曲霉为主 念珠菌为主 美国资料 1988 1997 140例肺部真菌感染 最常见 的病原菌依次为 曲霉57 隐球菌21 念珠菌14 我国资料
7、 1986 1998 127例肺部真菌感染 最常见 的病原菌依次为 念珠菌79 5 曲霉11 8 毛霉3 9 青霉3 9 隐球菌0 78 差异原因 确诊标准 国外通常以肺组织病理和肺组 织真菌培养为依据 我国通常以痰或BALF真菌培养为依 据 标准不同 因而没有可比性 肺部真菌感染的病原谱 肺部真菌感染的病原谱 1 1 2001我国卫生部 医院感染诊断标准 试行 的具体 诊断标准 1 在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征 发热 白细胞增加 2 线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影 3 影像学提示有肺部病变 应用抗生素治疗过程中病 情恶化 用一般细菌感染不能解释 4 连续 次深部痰培养为同
8、一种真菌 5 血 尿 便培养为同一种真菌 肺部真菌感染的病原谱 肺部真菌感染的病原谱 2 2 北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价 一般资料 2002 2006 152例肺部真菌感染 平均年 龄54 18岁 诊断标准 EORTC MSG诊断标准 分为确诊 proven 临床诊断 probable 拟诊 possible 定植 colonization 诊断情况 确诊组38例 临床诊断组24例 拟诊组35 例 定植组55例 超过1 3不能诊断为肺部真菌感染 肺部真菌感染的病原谱 肺部真菌感染的病原谱 3 3 北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价 肺部真菌感染的病原谱 肺部真菌感染的病原谱 4
9、 4 项目确诊 38例 临床诊断 24例 拟诊 35例 定植 55例 曲霉 曲霉球 侵袭性曲霉感染 15 6 9 1433 曲霉 念珠菌0942 新生隐球菌13000 毛霉4101 其它霉菌4000 念珠菌202850 究竟念珠菌感染有多少 1 通常念珠菌肺部感染的病情较轻 病死率不高 而曲霉感染的 病情通常较重 病死率高 所以以尸检病理学作为证据的病原谱 不能正确反映实际发病率 2 氟康唑应用广泛 很多病例经验性抗真菌治疗有效 没有进行 有创检查来确诊 3 很多轻中症病例不需要 也不接受有创检查来确诊 4 医师主动性不够 不能积极开展有创检查来提高确诊率 上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌
10、肺部感染发病率不高 需要更多地循证医学证据 肺部真菌感染的病原谱 肺部真菌感染的病原谱 5 5 n 临床表现不典型 为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 n 合格标本获取不易 危重病人难承受侵入性检查 n 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染 难以定主次 n 实验室检查手段有限 并有时效性 n 结果的评判困难 难以确定病原性 诊 断 困 难 n 危险因素 临床表现 影像学 实验室检查 早期诊断可显著降低侵袭性真菌感 染的归因死亡率 既往 缺乏早期 准确诊断侵袭性真菌感既往 缺乏早期 准确诊断侵袭性真菌感 染的标准染的标准 目前诊断侵袭性真菌感染应 目前诊断侵袭性真菌感染应 综合宿主综合宿主 临床特征临
11、床特征 微生物学微生物学等因素考等因素考 虑虑 同时 同时CTCT检查检查及及抗原检测抗原检测在早期诊断在早期诊断 方面的优点已得到广泛认同 方面的优点已得到广泛认同 运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染 Anjali Shetty Expert Rev Anti infect Ther 2 2 269 277 2004 Anjali Shetty Expert Rev Anti infect Ther 2 2 269 277 2004 刷检刷检 活检活检 痰液痰液 纤支镜纤支镜 获取肺部感染标本 细针抽吸细针抽吸 BALBAL 肺活检肺活检 l l确诊依据 确
12、诊依据 n n 组织病理检查 组织病理检查 PASPAS 银染 银染 n n 真菌学检查 培养 涂片镜检真菌学检查 培养 涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性 实验室检查 赵蓓蕾 施毅 桑红 主编 现代肺部真菌病学 北京 人民军医出版社 2004 肺真菌病 病理 肺曲霉病肺隐球菌病 组织胞浆菌 25 沙堡培养基 孵育3周后开始长出 菌落 呈典型的白色棉花团样 酵母相 肺真菌病 培养 37 脑心浸液血琼脂培养基 孵育5周 后见菌落形成 呈光滑 湿润的乳酪样酵 母菌落 浅黄色 菌丝相 n n 真菌学检查 培养 涂片镜检真菌学检查 培养 涂片镜检 n n
13、 组织病理检查 组织病理检查 PASPAS 银染 银染 实验室检查 赵蓓蕾 施毅 桑红 主编 现代肺部真菌病学 北京 人民军医出版社 2004 临床诊断依据 临床诊断依据 n n 气管支气管分泌物的培养和镜检气管支气管分泌物的培养和镜检 n n 抗体检测抗体检测 n n 抗原 菌体成分和代谢产物检测 抗原 菌体成分和代谢产物检测 葡聚糖 甘露聚葡聚糖 甘露聚 糖 糖 n n PCRPCR 侵袭性真菌感染的诊断 宿主 因素 临床 特征 组织侵入 真菌学 Invasive Fungal Infections Cooperative Group MycosesMycoses StudyStudy G
14、roupGroup Ascioglu et al 2002 Clin Infect Dis 34 7 14 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中国侵袭性肺部真菌感染工作组中国侵袭性肺部真菌感染工作组 中华内科杂志编辑委员会中华内科杂志编辑委员会 中华内科杂志中华内科杂志 2006 45 8 697 700 2006 45 8 697 700 为了规范我国为了规范我国IPFIIPFI的诊断与治疗 制订的诊断与治疗 制订 结合中国国情 参照欧美国家的结合中国国情 参照欧美国家的 相关诊断与治疗指南相关诊断与治疗指南 肺真菌病诊断和治疗方案肺真菌病诊断和治
15、疗方案 呼吸病学分会感染学组呼吸病学分会感染学组 中华接合和呼吸杂志编辑委员会中华接合和呼吸杂志编辑委员会 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2007 30 11 821 834 2007 30 11 821 834 为了规范我国肺部真菌病的诊断与治疗 为了规范我国肺部真菌病的诊断与治疗 呼吸病学分会感染学组 制呼吸病学分会感染学组 制 订了订了 侵袭性肺部真菌感染的诊断 宿主 因素 临床 特征 组织病理 真菌学 诊断IPFI要充分结合宿主因素 除外其他病原体所致的肺部 感染或非感染性疾病 分为确诊 临床诊断及拟诊三个级别 侵袭性肺部真菌感染诊断 宿主因素 宿主 因素 1 1 外周血中性粒
16、细外周血中性粒细 胞减少 中性粒细胞减少 中性粒细 胞计数胞计数 0 510d 10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3 3 周以上周以上 有慢性基础疾病 或外伤 手有慢性基础疾病 或外伤 手 术后长期住术后长期住ICUICU 长期使用机械通 长期使用机械通 气 体内留置导管 全胃肠外营气 体内留置导管 全胃肠外营 养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和 体征体征 2 T 382 T 38 或或 3610d 10d 之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病 临床 特征 侵袭性肺部真菌感染诊断 临床特征 主要特征主要特征 1 1 侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线线 和和CTCT影象像学特征 影象像学特征 l l 早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结 节实变影节实变影 l l 数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出
