《2019年护理不良事件分析与总结.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019年护理不良事件分析与总结.ppt（23页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2019年度护理不良 事件分析与总结 护理不良事件的概念 护理不良事件 是指在护理过程中发生的 不在计划中 的 未预计到的或通常不希望发生的事件 包括患者在 住院期间发生的跌倒 用药错误 走失 误吸或窒息 烫伤及其与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 护理不良事件防范制度 1 加强工作责任心 执行护理技术操作时做到专心 认真 仔细 2 严格执行各项护理操作制度及 三查八对一注意 查对制度 熟 练掌握各种护理技术操作规程 3 无医嘱时 护士不得随便处理病人 抢救病人与手术 执行口头 医嘱者须复述一遍 无误后方可执行 保留用过的空安瓿 经两 人核对后方可弃去 4 本班次未完成的特殊治疗应做好详细
2、的交接班 并做好必要记 录 5 当病人提出疑问时 应引起高度重视 立即核对查实 6 加强巡视 仔细观察 发现病情异常 即刻报告医生或紧急处 理 并按要求做好相关记录 7 护士长要全面掌握本病区病人的动态 严把质量关 及时发现 差错 事故的隐患 8 定期组织护士讨论 寻找薄弱环节 及时纠正 9 实习生应在带教老师指导下从事各项护理操作 确实做到 放 手不放眼 10 如当月未发生护理差错或事故 应根据科室存在的安全隐患或 借鉴其他科室的护理差错 加以分析 并记录在案 护理不良事件报告制度 1 各单元应建立不良事件登记本 及时据实登记 2 发生不理不良事件后 要及时评估事件发生后的影响 如是上报 并
3、积极采取挽救和抢救措施 尽量减少或 消除不良后果 3 发生护理不良事件后的报告时间 一般事件应由护士 长24小时内口头或书面上报护理部 重大事件立即上报 护理部向有关院领导报告 4 护士长组织科内讨论 分析原因 并提出防范措施 认真填写 护理不良事件主动上报表 上报护理安全管 理小组 5 护理安全管理小组在护理质量管理委员会的领导下 每季度汇总护理不良事件 分析 讨论 确实整改方案 提出处理意见 进行全院性控制 6 主动上报且积极整改者 经护理质量管理委员会讨论 视情节轻重减轻或免于处罚 对于阻止重大安全事故 发生的报告人奖励 对不良事件首先提出建设性意见的 科室或个人予奖励 隐瞒不报经查实
4、视情节严重程度 给予处罚 2019年不良事件汇总 针刺伤 两起 跌倒 两起 科室定期进行护理不良事件讨论 附照片 2019年护理不良事件 不良事件一 2019年1月13日实习生罗某在给心内科41床患者沙 某进行静脉输液治疗时 不慎被污染的针头刺伤左手小拇指 发 生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗 随即查看 患者检查结果示 乙肝阳性 后上报护士长 上报感染科 给实 习生抽血送检 注射乙肝免疫球蛋白 继续追踪检查结果 2019年护理不良事件 不良事件二 患者李某 女 79岁 诊断 心力衰竭 于2019年 4月26日14 33床边解小便时 不慎跌倒 无意识丧失 立即报告 医生 查看患者P
5、49次 分 R19次 分 BP132 54mmHg 立 即予吸氧 心电监护 完善急诊血常规 凝血功能 肝功能 心 肌酶 肌钙蛋白 行急诊头颅CT 胸部CT检查 与14 40外出做 检查 14 55返回病房 头颅CT未见脑出血病灶 考虑直立性低 血压可能 胸部CT肺部感染及间质性肺水肿较前改善 反复想家 属交代注意事项 安抚患者及家属 患者及家属情绪稳定 2019年护理不良事件 不良事件三 患者吴某 女 75岁 诊断 风湿性心脏病 于 2019年5月14日03 55起床解小便后 穿裤子时不慎跌倒 双下 肢膝关节着地 立即查看病人 患者诉双下肢膝关节疼痛 其余 部位未诉特殊不适 立即报告医生 遵医
6、嘱给急诊膝关节平扫 颅脑平扫 于04 00由护士陪同下做检查 04 40检查结果示 颅 脑平扫未见明显挫伤及出血 双下肢膝关节未见明显骨折及脱 位 再次向家属交代注意事项 安抚患者及家属 患者及家属情 绪稳定 2019年护理不良事件 不良事件四 2019年6月13日 实习生白某在准备送7床玉某外 出检查时 帮患者脱袖子的过程中不慎被污染针头刺伤小手指 发生职业暴露后立即按职业暴露流程进行伤口消毒冲洗 随即查 看患者传染病检查结果 患者未进行传染病筛查 已报告主管医 生及护士长 主管医生立即行急诊HIV及乙肝筛查 患者检查结果 为阴性 针刺伤原因 1 工作人员在处理医疗废物时未能很好保 护自己
7、应采取相应保护措施 2 医务人员未按规定处理医疗垃圾以及 对针剌伤带来的后果认识不足 未引起 高度重视以及工作繁忙等均可导致针刺 伤的发生 可能造成针刺损伤的情况下 1 丢弃用过的针头时 2 给病人注射时 特别是给不配合的病 人注射时 3 针头用完盖帽时 4 更换未加帽的针头时 5 把已用过的空针摆放在操作台上 然后做清洁时不慎被 针头刺伤等 如何预防和减少针刺伤意外的发生 1 加强职业防护培训 改变护士不安全行为 医院对医务人员 应进行经血液传播疾病职业防护的定期培训 特别是对新工作人 员 对临床护士的培训中特别要强调防护用物如手套的应用 医 疗锐器的处理 锐器刺伤后的处理措施等 2 改善医
8、疗操作环境 安全的操作环境能有效减少医护人员锐 器刺伤的次数 如采用安全针头注射器 提供便于丢弃尖锐物品 的容器 负压标本试管采血等 医院应在现有的条件下 应考虑 医护人员本身的安全性 提供便于丢弃污染针头等锐利废物的容 器等设施 减少医疗锐器刺伤的发生 3 规范医疗废品的处理 医疗垃圾应在卫生主管部统一规定下在 固定的场所进行焚毁 目前许多医院在注射器 输液器使用后 要求先将针头取下 浸泡 收集 再进一步分类处理 在这一系 列过程中 势必增加护士及其他工作人员被刺伤的机会 如管理 不严 让医疗垃圾流入社会则会对大众带来更大的危害 4 建立医院职业暴露报告系统 医护人员在针刺意外或黏膜接 触病
9、人血液等职业暴露后要向有关部门报告 并得到及时的咨询 和处理 同时有关部门可定期进行分析发生职业暴露的原因 从 而寻求有效的预防措施 以减少医护人员的职业感染的危险性 发生针刺伤后的处理 当不慎发生针刺伤时 应尽早报告 由医院感染控制科对受伤者 进行指导处理 受伤护士应配合进行各项检测 必要的治疗及流行病学 跟踪观察 为医院 政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料 以 减少医务人员针刺伤的发生 护士在针刺伤后紧急局部处理的方法 尽 可能挤出损伤处的血液 用肥皂水或清水冲洗 伤口应用消毒液 如 70 酒精 0 2 0 5 过氧乙酸 0 2 碘酊等 浸泡或涂抹消毒 并 包扎伤口 对于HBV污染的
10、针刺伤可接受乙肝免疫球蛋白或乙肝疫苗注 射 被HIV污染的针刺伤 应及时向HIV职业暴露安全药品储备点报告 进行风险评估 确定用药的必要性和方案 处理情况向主管行政部门 报告 暴露后6周 12周 6个月 12个月定期检测HIV抗体 跌倒原因分析 患 者 年 纪 大 行 动 不 便 地 面 潮 湿 患 者 自 行 将 床 栏 取 下 患 者 自 身 疾 病 引 起 患 者 不 听 劝 告 患 者 长 期 使 用 利 尿 药 物 会 导 致 患 者 四 肢 无 力 1 家 属 安 全 意 识 不 够 未 陪 同 左 右 2 护 理 人 员 主 动 巡 视 不 足 坠床与跌倒报告制度及防范措施 一
11、对于有意识不清并躁动不安的患者 应加床挡 并有家属 陪伴 二 对于极度躁动的患者 可应用约束带实施保护姓约束 但 要注重动做轻柔 经常检查局部皮肤 避免对患者造成损伤 三 在床上活动的患者 嘱其活动时要小心 做力所能及的事 件 如有须要可以让护士帮助 四 对于有可能发生病情变化的患者 要认真做好 健康教育 告诉患者不做体位突然变化的动做 以免引起血压快速变化 造成一过姓脑供血不足 引起晕厥等症壮 易于发生危险 五 教会患者一旦出现不适症壮 最好先不要活动 应用信号 灯告诉医护人员 给予必要的处理措施 六 一旦患者不慎坠床或跌倒时 护士应立即到患者身边 通 知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况
12、初步判断有无危及生 命的症壮 骨折或肌肉 韧带损伤等情况 七 配合医生对患者进行检查 根据伤情采取必要的急救措施 并及时上报护士长 八 加强巡视至病情稳定 巡视中严密观察病情变化 发现病 情变化 及时向医生汇报 九 及时 准确记录病情变化 认真做好交接班 改进措施 1 严格执行 三查八对 制度 加强护理人员核心制度的掌握 2 加强护理人员工作责任心 3 加强医生与护士的沟通 4 及时与患者及家属沟通 交待住院期间的注意事项及用药等的 注意事项 5 加强对患者的巡视 特别是危重患者 6 加强安全管理 7 加强对护理人员的业务学习 8 对行动不变的患者 应由家属陪伴或呼叫护士协助下床 对于 严禁下床的患者应做好健康宣教 9 使用防滑垫 强调温馨提示跌倒标识 10 患者入院时告知防跌倒 坠床 11 加强安全宣教 患者安全管理 12 妥善固定各种管道 交待管道护理注意事项 谢谢 谢谢
