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1、2017年成人高考医学综合考点二人工辅助呼吸是复苏过程的另一重要内容。实施人工辅助呼吸时首先呼吸道的通畅，故应防止舌后坠，消除呼吸道的梗阻，应循以下要领： 1成托下颌，头后仰，以消除由于舌后坠所致的呼吸道梗阻，也可放置气管插管。2操作者以拇指示指捏闭病人鼻孔，深吸一口气，对准病人口部用力吹入。 3以约每5秒钟1吹气一次的频率进行。 4吹气中应注意阻力是否过大，病人胸廓是否起伏，如阻力不大，病人胸廓有起伏，说明辅助呼吸有效。复苏后处理是一长期生命支持过程。心肺复苏后常常循环功能不稳定，呼吸功能还存在不同程度障碍，甚至仍未恢复。因此，多器官功能不全综合征或多器官功能衰竭以及缺氧性脑损害是复苏后治疗
2、的主要内容。 一、维持有效呼吸 对自主呼吸已经恢复者，应对呼吸系统详细检查，以便早期处理。自主呼吸尚未恢复或通气功能有障碍者，需行机械通气，定期血气分析，调节各呼吸参数，以维持PaO2在100mmHg以上，PaCO2在2535mmHg，pH接近正常。良好的氧合，对心、脑功能的恢复十分重要，要注意预防和治疗低氧血症。 二、循环功能的稳定 (一)重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量时应放置SwanGanz漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。 (二)复苏后期可能仍需要应用某些药物来支持功能，其目的是为了给其他更重要的治疗措施创造条件。 三、保持肾功能 (一)维持循环稳定，保证肾脏的灌
3、注压。 (二)尽量避免应用使肾血管收缩及损害肾功能的药物。 (三)纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物。 (四)监测肾功能：每小时尿量、血尿素氮、血肌酸及血、尿电解质。 四、脑复苏 由于脑组织的代谢率高，耗氧量大，且脑组织本身能量储备有限，故脑组织在心跳骤停后常易受损，且恢复较难。在复苏过程中应随时监测，如有体温升高、肌张力亢进、痉挛、抽搐、或惊厥，说明脑组织已有缺氧性损伤，应开始脑复苏。脑复苏主要目的是防止或缓解脑组织肿胀及脑水肿，具体措施为脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗。 (一)脱水 脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常高于正常并适当稀释。脱水应以增加排
4、水量来完成，不应使入最低于代谢需要。 (二)降温 当心脏停搏时间较长，病人体温、肌张力升高时，应予降温，以脑部为重点，可戴冰帽，将冰袋置于腋窝、腹股沟、颈侧等大血管部位，可以达到全身降温目的，一般将体温降至3335。低温可使代谢率下降，耗氧量降低，从而保护组织细胞的功能。 (三)肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素可以预防神经组织的水肿，可早期使用，一般34日可停药。一、大出血 出血是输血的主要适应征，特别是严重的创伤和手术中的出血一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代尝，失血500800ml，首先考虑输入晶体液或血浆增量剂，失血量超过1000ml，要及时输血。 二、贫血或低蛋白血
5、症 如有贫血或血浆蛋白过低者，手术前要输血。 三、严重感染 输血可提供抗体、补体等，以增强抗感染能力。 四、凝血异常 对凝血功能障碍的病人，手术前应输给相关所需的血液成分或输给新鲜血或血浆。输血一般是安全的，但有时可能出现各种反应和并发症，发生率达12%，严重者可危及病人生命，必须采取必要预防措施。 一、非溶血性发热反应 输血期间或输血后12小时内接受输血的患者体温升高l以上，并排除其他可导致体温升高的原因时，可判断为非溶血性发热性输血反应。 (一)临床表现 寒战、发热、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等，一般血压不下降。 (二)治疗 使用退热镇痛药可缓解症状。 (曼)预防 当采用一定方法去除血液中
6、白细胞，使残留白细胞少于5lo8时可预防大多数免疫性非溶血性发热性输血反应发生。目前应用的主要方法是使用特制的除白细胞滤器过滤血液和血液成分，也可应用洗涤一离心的方法制备洗涤红细胞输注。 二、变态反应和过敏反应 (一)临床表现 主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒，其真正原因不明。处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物，如30分钟内症状无改善，就须停止输血，并追查原因。 过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生。主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘呜、面色潮红、腹痛腹泻、神志不清及休克等症状可以危及生命。 (二)防治 首先就立刻中止输血，并保持静脉输液畅通，可用抗过敏药物，如苯海拉明25m
7、g口服，异丙嗪25mg，地塞米松5mg肌肉或静脉注射，必要时作气管切开。以防止窒息。三、溶血反应 由于输血的供、受者之间免疫性不配合，导致接受输血者体内红细胞溶解破坏而出现的输血反应。根据发生时间可分为即发反应和迟发反应。前者主要表现为血管内溶血，后者多表现为血管外溶血。 (一)临床表现 1即发性溶血性输血反应：有发热、发冷、恶心、呕吐、贫血、呼吸困难、低血压、心动过速，血红蛋白尿等，严重者最后发生急性肾衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)，抢救不及时可致死亡。 2延迟性溶血性输血反应：主要表现为输血后Hb不升高或甚至下降，多无症状或症状轻微，一般无血红蛋白尿，严重都可出现发冷、发热、黄疸、胸背痛
8、，呼吸困难Hb尿等，肾衰，DIC少见。 (二)治疗原理 立即停止输血，查明溶血原因，输入新鲜同型血液，输液，即增血凝血因子纠正溶血性贫血，维持血容量，从而维持循环功能和保护肾功能，同时可皮下或肌注肾上腺素05mg，大量的地塞米松、维生素C静脉滴注，碱化尿液，可静脉滴注碳酸氢钠使血红蛋白结晶溶解排出。有条件者，亦可应用透析疗法或人工肾促进肾功能恢复。 四、细菌污染反应 致病菌多为G一杆菌，即使输血量少，也常致寒颤高热、烦躁不安，重者休克、甚至多器官衰竭。遇此情况立即停止输血，取瓶内血直接涂片染色查菌，并作瓶内血和患者血细菌培养。预防应强调无菌操作，不用可能污染的血。治疗原则是积极抗休克、抗感染。
9、 五、循环超负荷 当快速或大量输血时，特别是接受输血者为老年心、肺功能不全者，婴幼儿或慢性贫血患者时，可能因血容最迅速或显著增大而导致心肺功能障碍，此类输血反应为循环超负荷。严重者可导致充血性心力衰竭、肺水肿。 (一)临床表现 呼吸困难、胸闷、头痛、咳嗽、血性泡沫状痰等，中心静脉压明显升高。可闻肺湿啰音，下肢浮肿。 严重者出现充血性心力衰竭、肺水肿而致患者死亡。 (二)防治 对于慢性贫血、婴幼儿、老年心肺功能不全者，应严格控制输血量和输血速度，一般应输红细胞不应输全血以防止血容量进一步增大。一量发生循环超负荷应立即停止输血和输液液，让患者取半坐位，给氧，利尿，强心，必要时可放血以迅速降低血容量
10、。 六、出血倾向 大量快速输血可发生创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常问题，原因是病人体内凝血因子放稀释，凝血因子V、和的耗损以及血小板因子减少等。大量出血时，在损失大量血小板和凝血因子的同时，剩下的血小板和凝血因子又将在止血过程中被消耗。 防治每输库血35单位，应补充鲜血l单位。治疗可根据凝血因子缺乏的情况，补充有关血成分，如新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物，多血小板血浆等。 七、酸碱平衡失调 库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一时性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于库血钾出自红细胞，输入体内后可返回红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒；但对已有高
11、血钾的病人，应提高警惕。而另一方面，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会发生低血钾。因此，对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测量结果，来进行治疗。 八、疾病传播 输血及其血液制品都可能传播疾病，其中最常见而严重的是输血后肝炎，我国发生率达76%197%。主要有乙型肝炎和丙型肝炎。近年来迅速蔓延的艾滋病(AIDS)，也可经输血传播，国内已发现因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率极高，目前尚无特效疗法。此外，疟疾、梅毒、巨细胞病毒感染、黑热病、回归热和布氏杆菌病等，均可通过输血传播。 防治(1)严格掌握输血适应证，非必要时应避免输血；(2)杜绝传染病病人和可疑传染病
12、者献血；(3)对献血者进行血液和血液制品检测，如HBsAg、抗HBc以及抗HIV等检测；(4)在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒；(5)鼓励自体输血。一、成分输血的基本概念 成分输血又称成分输血疗法，是根据患者血液缺少的成分，针对性输入血液中某种或几种成分，做到病人缺什么成分，补充什么成分的目的。相对于会血输入而言更节省、合理、有效。但血液制品由许多人的同型血混合后精制而成，可避免不必要的血液成分所致的输血反应，但其传播疾病的危险性往往比输入单人全血更大。 二、主要制品韵临床应用 (一)血细胞成分 1红细胞制品浓缩红细胞，即压积红细胞。主要用于血容量正常而须补充红细胞的贫血，如
13、各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全、或儿童的慢性贫血。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。少含白细胞红细胞，这是移除白细胞和保留红细胞均各在70%以上的血液。适用于多次输血后产生白细胞凝集抗体而有发热反应的贫血。洗涤红细胞，其80%90%的白细胞、血小板和99%以上的蛋白已被洗除，适应证与少含白细胞红细胞相同，还适用于器官移植、尿毒症以及血液透析(高血钾症)的病人。 2白细胞主要有浓缩粒细胞，可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。 3血小板有多血小板血浆和浓缩血小板血浆等，适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐
14、减以及其他导致血小板减少所引起的出血的患者。 (二)血浆成分 有新鲜冷冻血浆、冷冻血浆和冷沉淀三种。新鲜冷冻血浆(FFP)是全血采集后6小时内分离并立即置于-20-30保存的血浆。冷冻血浆(FP)则是FFP4下融解时除去冷沉淀成分冻存韵上清血浆制品。 1FFP和FP两种血浆的主要区别是FP中因子(F)和V因子(FV)及部分纤维质白原的含量较FFP低，其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP相同。二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向。对血友病或受F和FV缺乏引起的出血病人均可应用FFP。 2冷沉淀是FFP在4融解时不融的沉淀物，每袋2030ml
15、内含纤维蛋白原(至少l50mg)、F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vw因子)。主要用于血友病A、先天或获得性纤维蛋白缺乏症及vonWmebrand病。 (三)血浆蛋自成分 外科应用的主要是清蛋白制剂、免疫球蛋白和各种凝血制品。 1清蛋白制剂通常有鼹类：一类是高纯度(95%以上)的清蛋白低盐溶液，蛋白浓度为25%、20%或5%。20%或25%浓缩白蛋白具有脱水作用。临床用的5%溶液能提高血浆蛋白和补充血容量；另一类是含清蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，主要用于补充血容量。 2免疫球蛋白有正常人免疫球蛋自、静脉注射两种球蛋白和特异性免疫球蛋白等。肌注用的正常人免疫球蛋白，多用于传染病预防。静脉注射丙种球蛋白可与抗生素合用，治疗用抗生素不能控制的感染。 3凝血因子制品有浓缩抗血友病因子(AHF)、浓缩凝血酶原复合物(因子复合物)、浓缩凝血因子X、抗凝血酶和纤维蛋白原制剂等，适用于血发病和各种有关凝血因子缺乏所
