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1、肝癌放射治疗现状及进展肝癌放射治疗现状及进展 1 三大因素 1 慢性肝病背景 2 影像学检查结果 3 血清AFP水平 HCC诊断 临床诊断标准 满足1 2a两项或者1 2b 3三项时可以确立HCC的临床诊断 1 具有肝硬化以及HBV和 或HCV感染 HBV和 或HCV抗原阳性 的证据 2 典型的HCC影像学特征 同期多排CT扫描和 或动态对比增强MRI检查 显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化 Arterial hypervascularity 而静脉期或延迟期快速洗脱 Venous or delayed phase washout 如果肝脏占位直径 2cm CT和MRI两项影像学检查中有一
2、项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征 即可诊断HCC 如果肝脏占位直径为1 2cm 则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征 方可诊断HCC 以加强诊断的特异 性 3 血清AFP 400 g L持续1个月或 200 g L持续2个月 并能排除其 他原因引起的AFP升高 包括妊娠 生殖系胚胎源性肿瘤 活动性 肝病及继发性肝癌等 2 发现结节 直径 1cm 每3个月复查US等 保持不变病灶增大 影像学改变 进入其他按病灶 大小诊断的流程 必要时肝穿刺活检 慢性肝病和 或肝硬化患者 AFP US 直径 1cm 动态增强影像学检查 多排CT MRI扫描 1 2cm和2种检查 均
3、无典型表现 2cm和1种检查 具有典型表现 AFP AFP 肝穿刺活检和 或DSA检查 排除肝癌明确诊断不能明确 影像学随访 无结节 AFP AFP 动态增强CT或 MR平扫 动态增强 有结节无结节 典型表现无典型表现 按病灶大小进入随 访或其他诊断流程 AFP 影像学 随访 2 3个月 AFP US 6个月 诊断HCC 进入治疗流程 肝癌诊断程序 3 BCLC分期 巴塞罗那临床肝癌分期2010 二 诊断 肝癌的分期 4 肝癌治疗手段 u手术治疗 肝切除与肝移植 u介入治疗 u局部消融治疗 主要包括射频 微波 冷冻消融 等 u放射治疗 3DCRT IMRT IGRT Cyberknife TO
4、MO therapy u其他 生物治疗 分子靶向治疗 系统化疗 中医 药治疗 5 1 肿瘤局限 因肝功能不能手术切除 或肿瘤位于重要解 剖结构 在技术上无法切除 或拒绝手术 2 手术后有残留病灶者 3 需要肝脏局部肿瘤处理 否则会产生一些并发症 如胆 管梗阻 门静脉和肝静脉的瘤栓 对胆管梗阻的患者可 以先进行引流 缓解黄疸 再进行放疗 4 远处转移灶的处理 如淋巴结转移 肾上腺转移以及 骨转移 姑息治疗 5 KPS 70分 原发性肝癌规范化诊治专家共识 临床肿瘤学杂志 20011 肝癌放疗适应症肝癌放疗适应症 6 Lawrence 放疗剂量达到70Gy 可以使直径大于 10cm 的肝内肿瘤达到
5、完全缓解 蒋国梁 放疗剂量达到50 60Gy之间 肿瘤有效率 达到76 肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到 90 以上部分或完全缓解 如达到60Gy 则基本上达到 完全缓解 夏廷毅 采用全身 刀治疗肝癌时 通常采用50 剂 量线覆盖100 PTV 60 剂量线覆盖CTV的90 以上 70 剂量线覆盖GTV的80 以上 PTV的处方剂量3 5Gy 次 5次 周 PTV的总剂量为45 51Gy 10 17次 CTV GTV的剂量逐渐递增为60 70Gy 甚至更高 肝癌放疗剂量探讨肝癌放疗剂量探讨 7 作者 年份 病例数 方法 放疗剂量 疗效 梁霞 2008 28 3D CRT 53 6 6
6、 6Gy 57 39 0 4 100 85 60 CR PR SD PD 1 2 3生存率 夏廷毅 2006 123 刀 45 50Gy 10 15次 24 69 9 35 8 30 7 I II期 59 24 24 III期 陈龙华 2003 32 3D CRT 48 63Gy 87 5 12 5 100 97 Lawrence 1991 33 FUDR 3D CRT 48 Cheng 1999 13 3D CRT 40 60Gy 58 54 41 一 原发性肝癌的放疗研究一 原发性肝癌的放疗研究 小肝癌 大肝癌 8 一 肝癌的靶区定位 不确定性主要来源 靶区勾勒 由于图像分辨率 清晰度等原
7、因 从CT MRI 和 模拟定位机上决定靶区时的误差 器官移动 因呼吸 心脏搏动引起器官运动产生的不确定 性 Shimizu等采用高速MRI 50 名肝癌患者 最大值 C C方向 3 9 cm A P方向 2 3 cm L R 3 1 cm 平均值 C C方向 2 1cm A P方向 0 8 cm L R 0 9 cm 9 10 11 蒋国梁等 CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV CT采用动脉期 MRI采用T2像 CT MRI图象 融合 PTV 5 10mm CTV GTV 4mm B 主动呼吸控制装置 ABC PTV 6mm CTV C 电子射野影像仪 EPID 拍摄验证片 EPI
8、 从 CTV 到PTV 的外放边界是 C C方向 6 0 mm A P方向 5 7 mm L R方向 5 0 mm 12 王民华等 评价肝癌细胞的侵袭范围 寻找GTV CTV的外放范围 A 有包膜的肿瘤无微侵犯 B 无包膜无微侵犯的肝癌 MIN HUA WANG et J Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 467 476 13 C 超出包膜范围的肿瘤侵袭 D 无包膜的肿瘤侵犯 MIN HUA WANG et J Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 467 476 14 有包膜肿瘤的包膜内侵犯 MIN HUA
9、WANG et J Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 467 476 15 0 70 70 47 0 0 5 2 72 1 3 0 7 6 78 4 0 0 8 9 87 6 0 1 0 12 99 8 1 1 3 23 122 15 4 2 0 14 136 9 4 2 7 2 138 1 3 3 0 2 140 1 3 4 0 9 149 6 0 肝癌细胞的微侵犯范围 微侵犯范围微侵犯范围 n n 积分积分 积分百分比积分百分比 MIN HUA WANG et J Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 46
10、7 476 16 MIN HUA WANG et J Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 467 476 CT勾画 肿瘤体积大小与所有标本实际侵犯范围的相关性 17 结果 149患者中 有79名患者的微侵犯在0 5 4mm之间 侵袭 程度与低的血小板记数呈负相关 与高的AFP值 大肿 瘤 门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关 77例直径 小于5cm的患者中 96 1 74 77 的微侵袭小于2mm 而在AFP值小于400ug l的90名患者中 有94 5 的微侵 袭小于2mm 结论 GTV CTV的外放距离是4mm MIN HUA WANG et J
11、Radiation Oncology Biol Phys 2010 76 2 467 476 18 二 放疗计划设计的基本原则 以共面放射野为主 或加非共面野 共设置 2 6 个放射野 设计的原则是 射野通过肝脏的路径要短 并尽可能保 护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或 较低剂量的照射 19 三 3DCRT 和 IMRT 剂量学的比较 蒋国梁 等 29名肝癌患者 中央区域为肝癌病灶 7个放射野聚焦于肿瘤照射 肿瘤中央的剂量为 50 Gy 其外围的剂量 逐步降低分别为25 Gy和10 Gy 20 肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较 21 3 DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝
12、脏剂量的比较 IMRT3DCRT 50 1 6 250 3 5 4 p 0 05 肿瘤量 Gy V5 V10 V23 MDTNL Gy RILD发生率 46 2049 21 p 0 000 35 13 40 15 p 0 000 p 0 000 p 0 000 p 0 003 22 826 9 12 314 3 0 45 0 320 57 0 43 22 曾昭冲 肝癌放疗应采用何种分割剂量 中华放射肿瘤学杂志 2006 15 4 347 常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率 作者 病例数 分次剂量 Gy 总剂量 Gy 放射性肝炎发生率 死亡率 Liu等 76 1 8 50 4 0 0 C
13、heng等 89 1 8 49 9 6 2 19 9 0 Li等 45 1 8 50 4 20 2 2 Yamada等 19 2 0 60 0 四 肝癌放疗应采用何种分割剂量 Seong 等 50 1 8 50 1 8 3 12 2 0 23 曾昭冲 肝癌放疗应采用何种分割剂量 中华放射肿瘤学杂志 2006 15 4 347 常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率 作者 病例数 分次剂量 Gy 总剂量 Gy 放射性肝炎发生率 死亡率 Guo等 76 1 8 2 0 30 50 0 0 Ishikura等 25 2 0 50 0 0 Seong等 30 1 8 44 9 0 0 Zeng等
14、 54 2 0 50 0 0 24 曾昭冲 肝癌放疗应采用何种分割剂量 中华放射肿瘤学杂志 2006 15 4 347 低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率 作者 病例数 分次剂量 Gy 总剂量 Gy 放射性肝炎发生率 死亡率 Liang等 128 4 8 53 6 6 6 15 12 5 Wu等 94 4 8 56 13 4 3 25 结论 如果用LQ模式 将6Gy 9次的低分割转化为常 规分割剂量 即可计算出 当 介于1 2时 正常肝组织受量相 当于常规分割剂量的108 126Gy 当 介于12 16Gy 肿瘤组 织受量仅66 0 69 4Gy 低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的
15、杀伤 26 二 肝癌 3DCRT 和IMRE放疗的临床应 用 近年来发表的肝癌放疗文献表明 放疗后肝癌的疗 效有了显著的改善 不能手术的局部晚期肝癌 放疗 后 3 年生存率 15 33 27 图1常规照射剂量分布 图2 三维适形放疗剂量分布 28 3D CRT治疗肝癌结果 a 放疗前 b 放疗后3月 c 放疗后6月 d 放疗后1年 29 肝癌放射治疗结果 作者 年代 作者 年代 例数例数 1 1年生存率年生存率 2 2年生存率年生存率 3 3年生存率年生存率 郭守芳郭守芳 2007 2007 144 144 52 6 52 6 35 1 35 1 28 9 28 9 詹必红詹必红2009 20
16、09 35 35 57 1 57 1 陆海杰陆海杰 2005 2005 117 117 68 6 68 6 48 0 48 0 28 828 8 李李 玉玉 2003 2003 41 41 73 2 73 2 58 7 58 7 41 941 9 Choi 2006 Choi 2006 331 331 65 65 32 5 32 5 30 31 适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓适形放疗结合门静脉持续灌注化疗治疗门静脉癌栓 27 27例临床分析例临床分析 放疗前放疗后 32 放疗前 放疗后 33 放疗前 放疗后 34 JA EUN KOO等CRT TACE治疗有下腔静脉癌栓 IVCTT 的HCC 共42例患 者 患者数字 42 29 平均年龄 SD years 54 8 51 12 0 30 男性 38 90 5 26 89 7 1 00 HBsAg 活性 35 83 3 22 75 9 0 55 Child Pugh 分级 0 81 A 26 61 9 17 58 6 B 16 38 1 12 41 4 MeanSD MELD score 7 5 2 9 8 9 6 2 0
