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1、思考题 1 什么是ITP 2 ITP首选治疗药物是什么 3 如何预防和避免ITP病人发生出血 1 第六章 血液系统疾病病人的护理 第四节 白血病 1eukemia 2 p一类造血 或淋巴 干细胞的恶性 克隆性疾病 一 概念 克隆的WBC 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 停留在细胞发 育的不同阶段 3 生物靠自身的一分为二或自身的一小 部分的扩大来繁衍后代 这种无性繁 殖的英文名称叫 Clone p特点 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而 无控制地增生 并浸润 破坏全身各组织器官 产生 各种症状和体征 而正常造血功能受抑制 外周血中 出现幼稚细胞 p临床上常有贫血 发热 出血和肝 脾 淋巴结不
2、同程度肿大等表现 一 概念 4 按病程和白血病细胞的成熟度分类 骨髓及 周围血象 起 病 病情病程 急性 白血病 多为原始 早幼 细胞 急发展 迅速 短 慢性 白血病 多为成熟 较成 熟细胞 缓 慢 发展 缓慢 一年 二 分 类 5 按白细胞计数分类 白细胞增多性白病 WBC 10 109 L 高白细胞性白血 WBC 100 109 L 白细胞不增多性白血病 二 分 类 6 根据主要受累的细胞系列再分 急性 急性淋巴细胞性白血病 急性非淋巴细胞性白血病 慢性 慢性粒细胞性白血病 多见 慢性淋巴细胞性白血病 少见 多毛细胞性白血病 幼淋巴细胞性白血病 二 分类 7 FAB分类 急性白血病 急性淋
3、巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 M0M1M2M3M4M5M6M7 L1L2L3 8 L1型 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 直径 12 m L2型 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 直径 12 m L3型 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 细胞内有明显空泡 胞浆 嗜碱性 染色深 L1血象 L2血象 L3血象 9 Mo 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4 急性粒 单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病 M1血象 M5血象 M3血象 10 HTLV I hu
4、man T lymphocytotrophic virus I 人类T淋巴细胞病毒I型 具有传染性 可通过哺乳 性生活及输血而传播 此病毒可直接致病或在某些理 化因素的诱发下发病 EB病毒 HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已 被认识 病毒因素三 病因及机制 11 X射线 射线及电离辐射 其作用与辐射的剂量大小及辐射部位有关 日本广岛 长崎发生原子弹爆炸后 受严重辐 射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17 30倍 放射因素 12 化学物质 苯及其衍生物 抗肿瘤的细胞毒药物 某些烷化剂等 化学物质或药物所致的白血病多为急性非淋巴 细胞白血病 化学因素 13 家族性白血病约占白血病的7 100
5、0 当家庭中有一个成员发生白血病时 其近亲发生白 血病的机率比一般人高4倍 有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人 如21 三体综合征的患儿在10岁以内白血病的发病 率为1 74 遗传因素 14 病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素 染色体畸变 机体免疫功能缺陷 恶性细胞繁殖 白血病 发病机制 15 A 急性白血病 B 慢性白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 四 临床表现 16 发热 浸润 出血 贫血 临表 床现 急性白血病急性白血病 17 贫血 常为首发症状 半数病人就诊 时已有重度贫血 特点 呈进行 性加重 18 表现 常见症状 多由感染引起 常见感染 口腔炎 牙龈炎 咽峡
6、炎 肺部感 染 肛周炎等 严重时可有菌血症和败血症 后期常伴真菌感染 感染的原因 成熟粒细胞缺乏 人体免疫力低下 发热 19 皮肤感染 20 原因 白血病细胞在血管中淤滞及浸润 血小板减少 最主要 感染 出血 几乎所有的病人在急性白血 病的整个病程中都有不同程 度的出血 21 紫癜 出血点 22 瘀斑 返 回 23 表现 可发生在全身 以皮肤 鼻 牙龈出血 女病人月经过多或持续阴道出血较常见 眼 底出血可致视力障碍 严重时发生颅内出血而 导致死亡 急性早幼粒细胞白血病者易并发DIC 可出 现全身广泛性出血 是急性白血病亚型中出血 倾向最为明显是的一种 24 25 肝 脾肿大 轻中度 但并非普遍
7、存在 主要 与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关 淋巴结肿大 约50 病人在就诊时伴有淋巴结 肿大 多见于急淋 肝脾淋巴结肿大 26 返 回 颈部淋巴结肿大 27 骨骼 关节疼痛 白血病常见的症状 胸骨下段局部压痛 对白血病诊断有 一定价值 骨骼 关节浸润 粒细胞白血病形 成粒细胞肉瘤或 绿色瘤累及骨膜 可引起眼球突出 复视或失明 眼部浸润 28 胸骨下段压痛 29 可有牙龈增生 肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹 局部皮肤隆起 变硬 呈紫蓝色结节状 皮下结节 多形红斑 结节性红斑等 口腔 皮肤浸润 30 皮肤浸润 31 原因 化学药物难以通过血脑屏障 隐藏在中枢 神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭
8、表现 轻者 头痛 头晕 重者可有呕吐 视乳 头水肿 视力模糊 面瘫 颈项强直 抽搐 昏 迷等 是白血病髓外复发的主要根源 CNSL可发生在疾病的各个时期 但常发生在缓解 期 以急淋最常见 儿童病人尤甚 中枢神经 系统白血病 CNSL 32 面瘫 颈项强直 33 表现 睾丸出现无痛性肿大 多为一侧性 另 一侧虽无肿大 但在活检时往往也发现有白血 病细胞浸润 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源 睾丸浸润 34 慢性期 急变期 加速期 临床表现 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 35 最早出现的症状 乏力 低热 多汗或盗汗 体 重减轻等代谢亢进的表现 脾肿大为最突出的体
9、征 可达脐平面 甚至可伸 入盆腔 质地坚实 平滑 无压痛 但如发生脾 梗死 则压痛明显 大多数病人可有胸骨中下段压痛 慢性期可持续1 4年 慢性期 36 肝脾肿大 37 加速期 起病后1 4年间70 慢粒病人进入加速期 主要表现 原因不明的高热 虚弱 体重下降 脾脏迅速肿大 骨 关节痛以及逐渐出现贫 血 出血 白血病细胞对原来有效的药物发生耐药 可持续几个月至数年 38 急变期 加速期从几个月到1 2年即进入急变期 急变 期表现与急性白血病类似 多数为急粒变 约 20 30 为急淋变 39 起病缓慢 多无自觉症状 淋巴结肿大常为就诊的首发症状 以颈部 腋下 腹股沟淋巴结为主 肿大的淋巴结无 压
10、痛 较坚实 可移动 早期可有疲乏 无力 随后出现食欲减退 消瘦 低热和盗汗等 晚期免疫功能减退 易发生贫血 出血 感染 约10 病人可并发自身免疫性溶血性贫血 50 70 病人有肝 脾轻至中度肿大 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 40 41 白细胞 多数在10 50 109 L 少部分低于5 109 L或高于109 L 血涂片分类检查 可见数量不等的原始和 或 幼稚 细胞 其种类和数量因分类不同而异 病人常有不同程度的贫血 血小板减少 外周血象 42 白细胞早期增高 慢粒常超过20 109 L 晚期增 高明显 可高达100 109 L 可见各阶段的幼稚细胞 以接近成熟为主 原始细 胞不超
11、过10 晚期血小板及血红蛋白均减少 外周血象 43 意义 确诊白血病的主要依据和必查项目 表现 骨髓有核细胞显著增生 以原始细胞为主 而较成 熟中间阶段的细胞缺如 并残留少量的成熟细胞 形成所谓的 裂孔 现象 若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30 以上 则可 做出急性白血病的诊断 少数病人的骨髓呈增生低下 胞质中出现红色杆状小体 称奥尔 Auer 小体 仅 见于急非淋 有独立诊断的意义 骨髓象 44 骨髓增生明显或极度活跃 以某一系列白细胞增生为主 形态接近正常 原始细胞200 109 L 时可发生 表现为呼吸窘迫 低氧血症 头晕 言语不清 反应迟钝 中枢神经系统出血及阴 茎异常勃起等 高白细胞
12、血症 WBC 100 109 L 不仅会增加 病人的早期死亡率 而且也会增加髓外白血病 的发病率和复发率 紧 急 处 理 高 白 细 胞 血 症 55 处理 一旦出现可使 用血细胞分离机 单 采清除过高的白细胞 血细胞分离机 56 是急性白血病病人争取有效化疗或进行造 血干细胞移植 降低其死亡率的关键措施 之一 病人如出现发热 应及时查明感染部位及 查找病原菌 常规使用有效抗生素 防治感染 57 严重贫血 可输浓缩红细胞 血小板低者可输浓缩血小板悬液 保持 血小板 20 109 L 成份输血支持 58 为普通认可的根治 性标准治疗 造血干细胞移植 造血干细胞移植 层流室 59 中枢神经系统白血
13、病和睾丸白血病 强做头颅 和脊髓放射治疗 淋巴结肿大伴有局部压迫症状者或伴有巨脾者 可采取局部放疗 放射治疗 60 护理 评估 原因及 主要症状 身体评估 辅助检查 心理社会状况 61 病人的职业和居住环境 有无长期接触放射物质 或化学毒物史如X线 苯及其衍生物 氯乙烯等 是否用过细胞毒药物 如氯霉素 保泰松等 有无患有染色体畸变性疾病和其他血液病 家族中是否有类似疾病者 有关病因 62 有无心悸 头痛 进食情况及活动耐受能力 有无鼻 牙龈出血 呕血 便血 月经过多等 有无 骨关节疼痛等 有无咳嗽 咳痰 咽喉疼痛 尿路刺激征以及肛周疼 痛等感染征象 对再入院者 应询问病人以前的化疗方案 主要症
14、状 63 身体 评估 全身状况 肝脾淋巴结 皮肤黏膜 其他 64 辅助 检查 血象 血液生化 骨髓象 其他 65 病人对自己所患疾病的了解程度 其心理承受能力 以往的住院经验 所获得的心理 支持 家庭成员及亲友对疾病的认识 对病人的态度 家庭应对能力 经济情况 有无医疗保障等 心理 社会状况 66 活动无耐力 与大量 长期化疗 白血病引起 代谢增高及贫血有关 有感染的危险 与正常粒细胞减少 化疗有关 预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差 死亡 率高有关 潜在并发症 出血 中枢神经系统白血病 化疗药物的副作用 尿酸性肾病 常用护理诊断 及合作性问题 67 一般护理 病情观察 感染的预防与护理 化疗
15、药物应用的护理 心理护理 健康教育 护理措施护理措施 68 休 息 与 活 动 共同制定活动计划 根据病人体力 适当限制活动量 脾大者取左侧卧位 以减轻不适 加强生活护理 一般 护理 69 饮 食 护 理 向病人及家属解释保证足够营养的重要性 三高 易消化饮食 如咽喉不适 可用少量冷食或冰冻食品 提供病人喜爱的饭菜及水果 食欲差 的可少量多餐 保证充分的饮水量 一般 护理 70 病情观察病情观察 观察体温 脉搏 呼吸的变化 有无咽部痒 痛 咳嗽 尿路刺激征等 慢粒病人 注意对脾脏的观察 密切观察病人有无出血先兆 病人血小板 50 109 L 嘱卧床休息 71 感 染 的 预 防 与 护 理 粒
16、细胞绝对值 0 5 109 L 的病 人 应采取保护性隔离应行保护性隔离 宜住无菌层流病房或消毒隔离病房 单人病房 避免交叉感染 加强口腔 皮肤 肛门及外阴的清洁 卫生 若病人出现感染征象 应协助医 生做血液 咽部 尿液 粪便或伤口分 泌物的培养 一旦有感染 遵医嘱用抗生素 72 化疗药物应用的护理 A 化疗药物有哪些不良反应 B 可采取哪些措施处理 73 1 静脉炎及组织坏死的防护 多数化疗药物对组织刺激性大 多次注射常会引 起静脉周围组织炎症 或注射时药液渗漏 会引 起局部组织坏死 74 防护措施 保护血管 合理使用静脉 依前臂 手背 手腕 肘前窝选择静脉部位 若刺激性强 药物剂量过大 应选择有弹性且 直的大血管 每次更换注射部位 强调熟练穿刺技术 75 静脉注射时先用生理盐水冲洗 确定在静脉内 后方可注入药物 药物输注完毕再用生理盐水 10 20ml冲洗后拔针 以减轻其刺激 76 输注时疑有或发生药物外渗处理 Q立即停止注入 不宜立即拔针 由原部位抽取 3 5 ml血液以除去一部分药液 局部滴入 8 4 碳酸氢钠的 拔掉注射针 Q局部冷敷后再用25 MgSO4湿敷 也可用普 鲁卡
