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1、白血病化疗流程白血病化疗流程 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 强的松试验阶段强的松试验阶段 签手术操作同意书 化疗同意书签手术操作同意书 化疗同意书 骨穿 分型骨穿 分型 免疫分型要自己送标本 要及时免疫分型要自己送标本 要及时 Bcr ablBcr abl融合基因由家属送省医融合基因由家属送省医 留科研用的骨髓标本留科研用的骨髓标本 有一次腰穿 要求尽量不损伤有一次腰穿 要求尽量不损伤 强的松结束的次日 第八天 强的松结束的次日 第八天 要开要开VDDexVDDex医嘱 停医嘱 停predpred医嘱医嘱 保证当日要有血常规保证当日要有血常规 当日做血涂片 自己去采血
2、涂片当日做血涂片 自己去采血涂片 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 诱导缓解阶段诱导缓解阶段I I 留意收集资料并填在流程表上留意收集资料并填在流程表上 免疫分型 融合基因 强的松免疫分型 融合基因 强的松 敏感试验敏感试验 第第5 5天记得开天记得开L aspL asp 两次骨穿 两次腰穿两次骨穿 两次腰穿 药物及副作用观察 药物及副作用观察 VCRVCR 外周神经毒性 手足麻木外周神经毒性 手足麻木 DNRDNR 心脏毒性 心律心脏毒性 心律 DexDex 胃损伤 高血压等胃损伤 高血压等 L aspL asp 胰腺炎胰腺炎 腹痛腹痛 糖尿病糖尿病 乏力 多尿乏力 多
3、尿 低蛋白低蛋白 水肿水肿 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 诱导缓解阶段诱导缓解阶段IIII 相隔一般相隔一般2 32 3天 条件许可应尽天 条件许可应尽 早开始早开始CAMCAM D1D1开始开始HD CTXHD CTX 6MP6MP CTXCTX前及后前及后6 6小时测生化 注意小时测生化 注意 有无呕吐及尿少 处理有无呕吐及尿少 处理低钠低钠 CTXCTX前要水化并用止呕药前要水化并用止呕药 D3D3开始开始Ara CAra C 要用止呕药要用止呕药 如中间粒细胞太低 应中断 但如中间粒细胞太低 应中断 但 不能在不能在4 4天的天的Ara CAra C中间断开中
4、间断开 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 巩固阶段巩固阶段 HD MTXHD MTX HDMTXHDMTX第第 一瓶后一瓶后ITIT MTXMTX浓度浓度 CFCF解救解救 要特别注意水化要特别注意水化 尿少者要加补 尿少者要加补 液液 进入本阶段的条件进入本阶段的条件 先在家服先在家服6 6MP MP 天后回院天后回院 HDMTXHDMTX条件有所不同条件有所不同 下次入院时 病历应描下次入院时 病历应描 述上次述上次HDMTXHDMTX后有无后有无 口腔 皮肤 肛周溃烂口腔 皮肤 肛周溃烂 有无咳嗽腹泻 并填 有无咳嗽腹泻 并填 在上次的化疗监测表上在上次的化疗监测表
5、上 HDMTXHDMTX化疗的原理化疗的原理 超大剂量超大剂量MTX MTX 突破肿瘤细胞的耐药机制突破肿瘤细胞的耐药机制 突破生理屏障 清除庇护所肿瘤细胞突破生理屏障 清除庇护所肿瘤细胞 二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 四氢叶酸四氢叶酸 二氢叶酸二氢叶酸 MTXMTX CFCF 天一神水天一神水 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 维持阶段维持阶段 CAMCAM后一般后一般1 21 2周条件具备周条件具备 进入 进入MMMM维持阶段维持阶段 维持开始后每月进行一次维持开始后每月进行一次ITIT 第三次第三次ITIT时复查骨髓时复查骨髓 维持阶段要求维持阶段要求 WBC 2
6、4WBC 2 4 ANC 1 2ANC 1 2 实行个体化化疗 过实行个体化化疗 过 高或过低需调整剂量高或过低需调整剂量 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 化疗流程化疗流程 再诱导阶段再诱导阶段 HDMTXHDMTX后有一段休息 之后后有一段休息 之后 条件符合时开始服地塞米松 条件符合时开始服地塞米松 约约5 65 6天后返院 天后返院 病史中应提及何时开始服地塞病史中应提及何时开始服地塞 米松 切记 米松 切记 第第8 8天进行骨穿 开始天进行骨穿 开始VCRVCR与与 ADMADM CAMCAM与初次诱导的相与初次诱导的相 似 但很少需要中断似 但很少需要中断 查房时应汇报的资料查
7、房时应汇报的资料 姓名姓名 诊断诊断 包括形态学 高 包括形态学 高 中中 低危 如属高危 提低危 如属高危 提 及判定高危的原因 初诊者尚需包括免疫分型 及判定高危的原因 初诊者尚需包括免疫分型 融合基因结果 融合基因结果 目前化疗阶段目前化疗阶段 目前的问题目前的问题 骨髓抑制 感染 经济问题 其它 骨髓抑制 感染 经济问题 其它 副作用 副作用 下一步计划下一步计划 检查及结果 治疗 检查及结果 治疗 再入院时病历书写注意事项再入院时病历书写注意事项 初诊主诉 日期初诊主诉 日期 诊断 包括形态分型 免疫分型 危级 诊断 包括形态分型 免疫分型 危级 强的松敏感试验 第强的松敏感试验 第
8、8 8 2626天骨髓天骨髓M1 M2M3M1 M2M3 用过的化疗方案 如有特殊副作用应列出用过的化疗方案 如有特殊副作用应列出 最近的化疗方案及日期最近的化疗方案及日期 上次出院后至今有无感染 出血 复发迹象上次出院后至今有无感染 出血 复发迹象 皮肤粘膜 上次为皮肤粘膜 上次为HDMTXHDMTX 开始开始6 6MPMP 本次为本次为HDMTXHDMTX DexDex 本次为再诱导 的日期本次为再诱导 的日期 过去史过去史与初诊有所不同 肯定多了与初诊有所不同 肯定多了 有多次输血史 有无反应 有多次输血史 有无反应 体检体检注意皮肤粘膜 肝脾淋巴结 关节注意皮肤粘膜 肝脾淋巴结 关节
9、神经系统 脑白 睾丸 睾白 神经系统 脑白 睾丸 睾白 急性白血病免疫分型急性白血病免疫分型 Clusters Clusters of of differentiation differentiation CD CD 分化群分化群 McAb McAb 单克隆抗体单克隆抗体 鉴定胞膜或胞浆中的标志鉴定胞膜或胞浆中的标志 CD19CD19及及HLA DRHLA DR可识别全部可识别全部B B cellcell CD7CD7可识别全部可识别全部T cellT cell 目前目前McAbMcAb只用于区别只用于区别AMLAML与与 ALLALL M4 M5M4 M5表达表达 CD4CD4 M3M3缺缺
10、HLA DRHLA DR 非非T ALLT ALL免疫分型免疫分型 T ALLT ALL免疫分型免疫分型 骨髓穿刺及腰椎穿刺骨髓穿刺及腰椎穿刺 注意有无操作同意书注意有无操作同意书 维持期间 维持期间ITIT一次的 归于化疗同意书 红笔划底 一次的 归于化疗同意书 红笔划底 首次进行的 需要主治以上医生查房意见首次进行的 需要主治以上医生查房意见 要写操作记录 提及操作者 记录者 要写操作记录 提及操作者 记录者 如何判断骨髓标本的质量如何判断骨髓标本的质量 和和 涂片质量涂片质量 100100倍倍 100100倍倍 400400倍倍 骨髓活检术骨髓活检术 签署知情同意书 物品准备 安尔碘 棉
11、签 弯盆 一次性无菌手套 敷贴 骨穿包及骨髓 活检针 利多卡因 小瓶装10 福尔马林 病人处理 镇静 操作流程 1 病人取仰卧位 以髂前上棘为穿刺点 穿刺部位消毒 可由助手完成 2 洗手 穿手套 3 检查骨穿包物品及骨髓活检针 4 铺无菌孔巾 5 逐层充分麻醉穿刺点皮肤 骨膜 6 左手食指 拇指固定穿刺部位 右手持骨髓活检针向骨面垂直刺入 抵 骨面后左右旋转推进 直至骨髓活检针固定 7 拨出针芯 接上延长套 再套入针芯 以同一方向旋转刺入 达一定深 度后再以相同方向旋转拔针 8 退出针芯和延长套 再插入针芯推出骨髓组织 放于福尔马林中送检 9 穿刺点以无菌纱布按压1 2min 再贴上敷贴 收拾
12、物品 写骨髓活检记录 签署知情同意书 物品准备 无菌手套 一次性腰穿包 内含腰穿针 注射器 孔巾 试 管 测压管 敷贴等 安尔碘 棉签 弯盆 利多卡因 需鞘注者准 备好鞘注药物 术前镇静 病人体位 左侧抱膝卧位 充分弯腰 需助手协助 穿刺定位 双侧髂嵴连线与棘突连线的交点 腰3 4或腰4 5棘突间隙 操作流程 1 局部消毒 2 穿无菌手套 3 检查腰穿包物品 4 铺无菌孔巾 5 利多卡因局麻皮肤 6 左手定位 右手持针 顺棘突解剖方向进针 有突破感或至一定深 度后 退出针芯 有脑脊液滴出为成功 7 接测压管测压 或数滴速 8 以无菌试管接脑脊液送检查 9 鞘内缓慢注入药物 10 拔针 局部以沾安尔碘的棉签接压 11 贴上敷贴 收拾物品 写腰穿记录 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 压颈试验原理压颈试验原理 静静 脉脉 窦窦 颈内静脉颈内静脉 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 中央孔中央孔 第四脑室第四脑室 中央导水管中央导水管 第三脑室第三脑室 侧脑室侧脑室 室间孔室间孔 第几天出现第几天愈 第几天 第几天 化疗方案化疗方案
