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1、病理学病例讨论一病理学病例讨论一 制作制作组组 20112011级临级临 床床7 7班班1 1组组 主主讲讲 杨华杨华 患者 男 56岁 1999年春节前夕 患者搭乘 摩托车时意外倒地致左踝外侧受伤 经医院 简单处理后回家 春节后 患者再次来到该 医院就诊 X 光检查后发现原患部踝骨有粉 碎性骨折 医院给予复位及钢针固定并住院 疗伤 术后一般情况良好 但住院第三天起 病人左下肢从远端开始逐渐肿胀 医院给 予甘露醇静脉点滴脱水治疗 至住院第五天 中午1时许 正在病床上点滴输液的张某突 然呼吸困难 全身抽搐 随即心跳呼吸停 止 经抢救无效死亡 病例介绍 病例介绍 病例介绍 病例介绍 尸检 尸检 1
2、 左踝骨折复位钢针内固定术后 手术切口愈合欠佳 2 左下肢显著肿胀 比右侧下肢粗大了 1 3 强 皮肤指压凹 陷 镜下见血管扩张充血 软组织重度水肿 镜下见血管扩张充血 软组织重度水肿 3 左侧肺下叶切面见拇指头大小 三角形 尖端指向肺门方向的暗红色实变病灶 病理诊断 肺出血性梗死病理诊断 肺出血性梗死 4 右侧肺动脉主干腔被灰红灰白色条状固体质块堵塞 该凝块与血管壁结合不牢固易松脱 病理病理病理病理诊诊诊诊断 断 断 断 右肺主右肺主右肺主右肺主动动动动脉干混合脉干混合脉干混合脉干混合 血栓血栓血栓血栓 5 左髂静脉管腔内有条条索状灰红灰白色固体质块存在 病理诊断 病理诊断 左髂静脉混合血栓
3、左髂静脉混合血栓 1 左髂静脉混合血栓 左下肢水肿 局部血液循环障碍分析局部血液循环障碍分析 1 左髂静脉混合血栓 左下肢水肿 局部血液循环障碍分析局部血液循环障碍分析 静脉血栓形成后 血液 因静脉阻塞而不能回流 肢体静脉系统 严重瘀血 在血栓远侧出现静脉 压力升高所引起的一 系列病理生理变化 小静脉 毛细静脉 处于明显的淤血扩 张状态 血管内皮细胞因缺乏氧而渗透 性增加 血管內液体成分渗出 到组织间隙 造成肢体肿胀 病人左下肢从远端开 始逐渐肿胀 初步判断血栓起源位置 尸检 尸检 1 左踝骨折复位钢针内固定术后 手术切口愈合欠佳 2 左下肢显著肿胀 比右侧下肢粗大了 1 3 强 皮肤指压凹
4、陷 镜下见血管扩张充血 软组织重度水肿 初步判断血栓起源位置初步判断血栓起源位置 1 小腿静脉丛血栓形成 肿胀局限在小腿 2 髂 股静脉血栓形成 整 个患侧肢体肿胀明显 3 下腔静脉血栓形成 两 下肢均出现肿胀 4 如起于左踝静脉丛 逐渐衍生至髂 股静脉 则先出现小腿肿胀 在 累及大腿 2 右肺动脉干混合血栓 肺动脉栓塞 局部血液循环障碍分析局部血液循环障碍分析 2 右肺动脉混合血栓 急性肺栓塞 肺出血性梗死 张某突然呼吸困难 全身抽搐 随即心跳呼吸停止 血栓来源 下肢静脉 静脉血栓形成初期比较松软 易 于脱落 脱落栓子随血流迅速通过大静脉 右心 达肺 动脉 发生肺栓塞 局部血液循环障碍分析局
5、部血液循环障碍分析 2 右肺动脉干混合血栓 急性肺栓塞 肺出血性梗死 张某突然呼吸困难 全身抽搐 随即心跳呼吸停止 肺出血性梗死 栓子阻塞左右分支动脉的中等以下动脉 时易出现 由于支气管循环对外周肺组织供血较少 栓 塞后因支气管痉挛进一步减少血供所致 局部血液循环障碍分析局部血液循环障碍分析 局部血液循环障碍联系局部血液循环障碍联系 左踝 粉碎 性骨 折 外科 手术 下肢深 静脉形 成混合 血栓以 致左下 肢水肿 下肢血 栓脱落 由体循 环经右 心入肺 动脉 小血栓 阻塞小 动脉引 发肺出 血性梗 死 血栓沉 积形成 右肺动 脉混合 血栓 发发生局部血液循生局部血液循环环障碍的条件分析障碍的条
6、件分析 血管壁血液成分 血液流变 学 改变 血液淤积 流速变慢 高凝状态 组织因子释 放 接触激活 粉碎性骨 折 外科 手术 甘 露醇 年龄 据统计资料证实 血 栓的发病率随年龄的增加而 增加 肺栓塞以50 65岁组 最多见 90 致死性肺栓塞 发生在50岁以上 制动 17 死因 急性肺栓塞 急性肺源性心死因 急性肺栓塞 急性肺源性心脏脏病病 死因分析死因分析 左踝粉碎性骨折 外科手术 血管壁受损 释放组织因子 激活 血液呈高凝状态 血液淤积 流速变慢 形成左髂静脉 右肺动脉干混合血栓 的急性肺栓塞 阻碍肺循环 形成肺出血 性梗死 支气管循环对外周肺 组织供血较少 栓塞 后因支气管痉挛进一 步
7、较少血供 左下肢重度水肿 栓塞引起反射性支气管痉 挛 同时血栓引起多种生 物活性物质释放 引起肺血管 痉挛性收缩 加重肺血 管阻力促使气道收缩 增加气道阻 力 引起呼吸困难 19 死因分析死因分析 肺动脉压力增高 加重右心室后负荷 右心室通过 增加充盈量以维持心排出量使心 室扩大 右心室泵功能衰竭 右心房压力急剧 升高 迷走神经兴奋 明显降低冠状 动脉血流量 继而发生急性右心衰竭 造成心脏抑制 右心排出量减少和增大的右心室推压 室间隔是左心室回血量骤减 导致低 压 左心和周身循环血量不足 心功 能不全 继而心律失常 心源性 休克 循环衰竭死 亡 20 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 预防 积极医治脚
8、部感染 防治下肢静脉曲张 对住院病患认 真评估血栓形成风险 鼓励术后患者早期下床活动 对血栓形 成风险较 大者行预防性抗凝治疗等 较典型症状 呼吸困难及气促 胸痛 咯血 烦躁不安 惊恐 甚至濒死感 咳嗽 晕厥 腹痛 深静脉血栓形成临床表现 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压 痛 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加剧 实验室和辅助检查 血浆D 二聚体 多排CT肺血管造影 磁共 振成像 核素肺通气 灌注扫描 超声心动图 胸部X线平片 动脉血气分析 心电图 肺动脉造影 一般治疗 本病起病急骤 需作急救处理 应绝对 卧床休息 监测呼吸 心率 血压 心电图 血气变化 经鼻导管或面罩 吸氧 低氧严重者使用机械通气 注射阿托品以降低迷走神经 张力 防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛 抗心衰及抗休克治 疗 可酌情使用多巴酚丁胺 多巴胺等血管活性物质 溶栓治疗 抗凝治疗等 21
