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1、从重症急性胰腺炎 暴发性 胰腺炎 一例感受指南变化 浙江中医药大学附属第一医院 普通外科 金丽明 一般资料 性别 男 年龄 35岁 体重 80kg 既往 健康 中上腹胀痛15小时 主诉 患者于15小时前在进食油腻食物后出现中上腹胀痛 呈持续性 阵发性加重 向腰背部放射 伴有恶心 无 呕吐 伴肛门排气排便停止 无畏寒发热 无皮肤巩膜 发黄 无腹痛 无腹泻 黑便等症状 遂来院急诊 查 血常规 WBC 18 4 109 L NE 76 3 Hb 234g L 血AMY 420 L LPS 740U L 腹部CT示 胰腺及 周围改变 考虑急性胰腺炎 予以抑酸 补液等治疗后 腹部胀痛未缓解而收住入院 现
2、病史 体格检查 T 37 P 119次 分 R 19次 分 Bp 138 70mmHg 神清 精神软 痛苦貌 体型偏胖 皮肤巩膜无黄染 腹部稍膨隆 无皮肤淤紫 中上腹压痛伴腹肌紧张 无反跳痛 肝脾触诊不满意 肠鸣音减弱 约1 2次 分 音调弱 移动性浊音 肾叩痛 双下肢 无水肿 病理征未引出 实验室检查 2月11日 血常规示 WBC 18 4 109 L NE 76 3 Hb 234g l 血AMY 420 L LPS 740U L 治疗过程 影像学检查 腹部CT示 1 胰腺 及周围改变 考虑急性 胰腺炎 CTSI评分为 3分 治疗经过 以监护 抑制胰液分泌 抗炎 抑酸及液体 复苏 脏器支持等
3、治疗 2月11日下午出现嗜 睡 烦渴 腹痛 腹胀 伴呼吸急促 心率 增快 转ICU治疗 2月12日出现严重气促 HR R 诊断为 SAP并ARDS 开始血液滤 过 HDF 及气管插管 呼吸机械通气 治疗经过 2月12日复查腹部CT示胰腺及周围组织改变 CTSI评分10分 生化示 AST1331U L AMY810U L LPS 435U L TG112 5mmol L TCh31mmol L Ca1 99mmol L 血气分析 PH 7 28 PO2 87mmHg PCO2 26 4mmHg BEecf 14 5mmol L H2CO3 12 4mmol L 治疗经过 2月13日出现腹压增高达
4、45cmH2O 诊断为 级腹 腔间隔综合征 急诊行腹腔减压 腹膜后减压 胰腺包膜松解术 空肠造瘘术 术后继续给予气管 插管 呼吸机械通气 HDF 同时予以禁食 胃肠 减压 中药灌肠 引流管冲洗 抗感染 抑酸 抑制胰液分泌等治疗 并早期进行TPN营养支持 治疗经过 术中所见 腹腔内大量暗褐色液体约2200ml 大网膜 肠系膜和肠壁上大量粟粒样皂化斑 部 分肠管暗红色缺血性改变 胰腺包膜呈灰色 全胰腺呈紫褐色坏死样改 变 胰床和后腹膜亦呈灰白色改变 治疗经过 2月17日 2月21日分别行切口清创 腹腔冲洗 无菌3L袋临时关腹术 2月23日 3月3日 3月 17日和4月13日分别再次行胰腺坏死清除和
5、后腹 膜脓肿引流术 治疗经过 2月24日开始肠内营养 13d 3月26日开始逐 渐改全肠内营养 患者病情逐日恢复 对照CT示 腹腔及后腹膜脓肿逐渐吸收 遂拔除腹腔引流管 停用抗生素 逐步过度到经口饮食 历经大小7 次手术后 第117天后痊愈出院 实验室检查 BRt动态趋势 物理检查指标 部分 实验室检查 部分生化指标 前后CT对照 2月12日 3月9日 3月2日4月10日 组织学检查 第一次术后 符合胰腺出血 坏死表现 可见大量出血坏 死组织 脂肪坏 死组织 中性粒 细胞浸润等 组织学检查 第六次术后 后腹膜纤维组织 中大量淋巴细胞 浆细胞和中性 粒细胞浸润 伴 多核巨细胞反应 另见大量出血
6、坏死组织 救治成功的关键 ICUICU监护 监护 心肺肾心肺肾保护 保护 基础治疗基础治疗 并发症的处置并发症的处置 救治成功的关键 营养支持 营养支持 肠道功能肠道功能保护 保护 外科干预外科干预的时机的时机 综合治疗措施综合治疗措施 ICU过渡 How should ACS be treated 何时进食问题 Clin Nutr 2007 26 758 63 J Clin Gastroenterol 2010 44 517 22 Pancreas 2010 39 1088 92 外科干预措施与时机 Thank you for your attention 大数据时代启示 所有患者信息规范录入 完善所有病例资料 存储和数据的获取
