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1、慢性肾脏疾病的治疗进展 苏大附一院肾内科卢国元 K DOQI对慢性肾脏病 CKD 的定义 肾损害 3个月 肾损害指肾脏结构或功能异常 伴 不伴肾小球滤过率 GFR 降低 表现为下列之一 病理异常 肾损害指标 包括血或尿成分异常 或影像学检查异常 GFR 60 mL min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损 伤的证据 按此标准 正确检验GFR极重要 2 流行病学 全世界 透析 1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用 80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因 慢性肾病 CKD 慢性肾脏病的流行病学研究 2003年美国第
2、3次健康营养调查 NHANES 结果显示 20岁以上人 群CKD患病率达到11 在我国香港地区 流行病学调查结果显 示 成年人CKD的患病率是12 5 3 3 慢性肾脏病的分期 慢性肾脏病的分期 分期 描述 GFR ml min 1 73m2 1 肾损伤 GFR正常或 90 2 肾损伤 GFR轻度 60 89 3 GFR中度 30 59 4 GFR严重 15 29 5 肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液 尿液 影 像学的检查异常 我国原用分期与国际通用分期的比较我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR ml min 分期
3、描述 GFR ml min 1 73m2 分期描述 90 正常 50 80 代偿期 60 89 肾功能轻度下降 25 50 失代偿期 30 59肾功能中度下降 10 25 肾衰竭期 15 29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭 4 4 慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR 治疗计划 ml min 1 73m2 1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素 2肾损伤GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进 展和进展速度 3GFR中度 30 59 评价
4、和治疗并发症 4GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗 1 肾小球滤过功能的测定 菊粉清除率 Cin 内生肌酐清除率 Ccr 血尿素氮 血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc DTPA肾动态照相 血 2微球蛋白 2 MG 浓度 血尿酸 其它 如Cystatin C 目前检验GFR的常用方法 临床估计GFR的方法 99mTc DTPA肾动态照相 血清肌酐 血清尿素 基于肌酐的GFR预测公式 内生肌酐清除率检测 Cockcroft Gault公式 MDRD系列公式 基于Cystatin C的eGFR公式 内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 Ccr Ccr
5、计算 Ccr ml min Ucr umol L U ml min Pcr umol L 纠正Ccr Ccr 1 73 体表面积 可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值 80 120 ml min Cockcroft Gault公式 缺点 缺点 GFRGFR下降到正常的下降到正常的1 31 3时 时 ScrScr才开始上升才开始上升 性别 肌肉容积和代谢状态等因素的影响性别 肌肉容积和代谢状态等因素的影响 简化MDRD公式 eGFR 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742 女 3变量 准确性与5变量者相当 被K DOQI临床实践指南推荐 适合于中国人群的MDRD公式 GFR
6、ml min 1 73m2 GFR ml min 1 73m2 175 175 Pcr Pcr 1 234 age 0 179 age 0 179 女女 0 79 0 79 3变量 准确性与5变量者相当 被国内外研究大量应用 2 尿蛋白的评价 试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛 查和初诊病人 常规试纸法不能检出除白蛋白外的 其他蛋白 尿蛋白 时 测24小时尿蛋白定 量 多次检测 任意尿测尿白蛋白 肌酐比值 或总 蛋白 肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或 总蛋白排泄率 3 其他CKD临床检验指标 1 尿沉渣 红 白细胞 2 血 尿 电解质 酸化功能 浓 缩功能 3 肾脏影像学检查 糖尿病肾病 糖尿病在大
7、城市患病率达5 以上 2004年 糖尿病肾病是CRF第三位原因 占血透病人13 5 占腹透12 一 糖尿病肾病的临床表现与分期 1型糖尿病肾病的Mogensen分期 期 肾小球高滤过期 特点 肾小球肥大 肾血流量增加 肾小球 灌注压仅内压增高 期 无临床症状的肾损害期 特点 GBM增厚 GFR增加 体积大 UAE0 5g 24h UAE 200ug min或 200ug 24h 部分为肾病综合征 可伴有高血压 水肿 GFR下降 GBM增厚 肾小球硬化 间 质小管病变明显 期 肾功能不全期 特点 GFR下降 进入ESRD 二 糖尿病肾病的诊断 早期诊断 6个月内连续2 3次UAE在20 200u
8、g min之间 并除外运动 感染 高血糖 心衰 药物等 肾活检 指证 大量蛋白尿 糖尿病病程 5年 缺 乏糖尿病外周神经病变和糖尿病视网膜病变 者 肾脏疾病呈急性过程 不符合糖尿 病肾病缓慢进展特征 尿中含有多量异常形态红细胞 三 糖尿病肾病的治疗 早期防治特别重要 治疗分为三个阶段 初级预防 防止从正常白蛋白尿阶段进展 到微量白蛋白尿阶段 次级预防 防止从微量白蛋白尿阶段进展 到临床肾病阶段 临床肾病阶段到ESRD阶段的治疗 1 饮食治疗 低蛋白饮食 0 8g Kg d 适当增加碳水化合物 使用胰岛素前提下 水肿者限制水 钠摄入 脂肪宜选植物油 2 血糖的控制 糖化血红蛋白 7 临床糖尿病肾
9、病建议使用胰岛素 作用 部分逆转肾小球肥大和高滤过状态 延缓微量白蛋白尿向临床糖尿病肾病进展 稳定或降低尿微量白蛋白的排泄 3 控制高血压和降低尿蛋白 血压目标 24小时尿蛋白1g 血压 125 75mmHg以下 降压药物的选择 首选 ACEI和ARB 作用 降低血压 改善 三高 状态 减少蛋白尿 抑制肾小球外基质的合成 防止 肾小球硬化 注意事项 开始后3 5天检测肾功能及电解质 血肌酐上升超过30 则停用 血肌酐 4mg dl时不用ACEI和ARB 目前糖尿病肾病有效的干预措 施 尽力控制血糖于正常范围 糖尿病高血压患者应积极控制血压 达 目标值 肾功能正常时 降压药物首选 ACEI AR
10、B 若血压控制不理想 可联 用CCB 受体阻滞剂 利尿剂等 在 监测血压的前提下 使用ACEI ARB降 低尿蛋白的排泄 4 终末期糖尿病肾病的替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植 透析时机的选择 非糖尿病肾病 CCr8mg dl 糖尿病肾病 CCr 15ml min 如存在严重水钠潴留 左心衰药物疗效差 消化道症状明显等可开始透析 血液透析 适用于 糖尿病视网膜病变致视力下降 无法自行 操作者 曾行腹部大手术或腹壁皮肤 腹腔内病变 影响腹透管置管或腹腔容积 腹膜炎等导致腹膜透析无法进行 腹膜转运功能异常 腹膜透析 优势 无需肝素抗凝 适合有活动性眼底出血者 一定程度上保护了患者视力 均匀有效
11、地清除水钠 超滤缓慢持续 易于 控制血压 有利于保护残肾功能 无需建立动静脉内楼 糖尿病肾病ESRD时 严重心脑血管并发症 使得动静脉瘘建立困 难 使用寿命也较短 总结 一体化肾脏替代治疗 ESRD 尚有残肾 CAPD HD 肾移植 胰肾联合移植 IgA肾病 一 定义 IgA肾病是以肾小球系膜病变一个特殊 类型 指IgA或以IgA为主的免疫球蛋白 弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢 引起一系列临床症状及病理改变 发病特点 IgA肾病是世界上最常见的肾小球肾炎 美国 加拿大 2 10 欧洲 澳大利亚 20 25 中国 20 30 任何年龄均可发病 最常见于11 30岁 的人群 男女比例从2 1到
12、6 1不等 病因分类 主要原因 IgA肾病 过敏性紫癜 次要原因 肝脏疾病 肠道疾病 皮肤 免疫风湿性疾病 感染 肿瘤等等 与IgA肾病并发的疾病 DN MN ANCA 相 关性血管炎 二 病理特点 光镜 电镜 免疫荧光 1 光镜下表现 典型改变 局灶性或弥漫性系膜区系膜 细胞增殖及系膜基质增多 小管间质病变以局灶性肾小管萎缩 炎 性细胞浸润和间质纤维化多见 肾小球病变从正常至各种增殖和硬化均 可见到 2 电镜下改变 可见有不同程度的系膜细胞的增殖和系 膜基质的扩张 常见大块的电子致密物 出现在系膜基质中 基底膜宽度正常 部分有局部增厚 断 裂等 3 免疫荧光或组化 可检测到明显的IgA和C3
13、在系膜区沉积 病理分级 目前临床常用的有 Lee氏分级系统 Hass分级系统 Lee氏分级系统 分级 肾小球改变 小管 间质改变 绝大多数正常 偶尔轻度系膜增宽 无 节段 伴 不伴细胞增生 肾小球示局灶系膜增殖和硬化 50 无 罕见小的新月体 弥漫系膜增殖和增宽 偶尔局灶节段 局灶间质水肿 偶见细 偶见小新月体粘连 胞浸润 罕见小管萎缩 重度弥漫系膜增殖和硬化 部分或全部 小管萎缩 间质炎 肾小球硬化 可见新月体 45 更严重 Hass分级系统 亚型 肾小球改变 小管和间质改变 轻微 肾小球仅有轻度系膜细胞增加 无节段硬化 无 病变 无新月体 FSGS 肾小球表现类似特发性FSGS样改变 伴肾
14、小球 无 样病变 系膜细胞轻度增加 无新月体 局灶增 50 左右肾小球细胞增生 细胞增生最初仅限于系膜 无明显变化 殖性肾小 区 或由于毛细血管内细胞增生毛细血管襻阻塞 可 球肾炎 新月体 绝大多数 型病变示肾小球节段细胞增生 弥漫增 50 肾小球细胞增殖 像 型病变一样细胞增生可 皮质小管 40 殖性肾小 以是节段或球性的 可见新月体 小管萎缩或小 球肾炎 管数量减少 晚期 40 以上肾小球性硬化 其余可表现为上述各 皮质小管 40 慢性肾小 种肾小球病变 小管萎缩或小 球肾炎 管数量减少 三 临床表现的特点 1 反复发作的肉眼血尿 30 40 发生在上呼吸道感染 胃肠道或泌尿道感染 后 数
15、小时到1 2天 多无伴随症状 少数有排尿不适 而被诊为急 性膀胱炎 肉眼血尿儿童和青少年较成人多见 与疾病严重程度无关 肾脏病理一般为Lee氏分级 级 2 隐匿性肾炎 20 30 镜下血尿 25 伴有间断发作的肉眼血 尿 伴或不伴蛋白尿 少数有高血压 肾脏病理一般为Lee氏分级 级 3 慢性肾炎型 镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 可伴有高血压 肾功能可能有下降 肾脏病理一般为Lee氏分级 级 4 大量蛋白尿或肾病综合征型 肾病综合征 伴或不伴有镜下血尿 多有高血压 部分患者表现为肾病综合征 肾脏光镜 可以为微小病变或轻度弥漫增殖性肾小 球肾炎 肾脏病理一般为Lee氏分级 级 5 恶性高血压型 恶性高
16、血压 蛋白尿 伴或不伴有镜下血尿 常合并肾功能不全 肾脏病理一般为Lee氏分级 级 6 急性肾炎型 肾功能进行性恶化 有进行性少尿 蛋白尿 伴或不伴有镜下血尿 多有高血压 贫血 肾脏病理一般为新月体肾炎 Lee氏分 级 级 四 诊断 肾活检作病理 鉴别诊断 1 过敏性紫癜性肾病 紫癜性皮疹 尤以双下肢为主 伴关节 痛 腹痛和消化道出血 血IgE升高 病理表现缺乏特征性 2 肝脏疾病相关IgA肾病 以肝硬化和病毒性肝炎多见 肝硬化以酒精性肝硬化多见 表现为镜下 血尿 少量蛋白尿 血IgA升高 肾功能受损 较少见 3 强直性脊柱炎相关IgA肾病 临床表现 腰痛 晨僵3个月以上 活动改善 休息无改善 腰椎额状面和矢状面活 动受限 胸廓活动度低于相应年 龄 性别的正常人 X线片 骶髂关节炎 HLA B27阳性 四 治疗 1 反复发作肉眼血尿型 1 根除原因 2 雷公滕多甙片 20mg tid 3 大黄制剂 大黄素 20mg bid 2 无症状尿检异常 A型 大黄制剂 肾炎胶囊 20mg bid或肾 炎 宁2 tid B型 1 雷公多甙片 20mg tid 2 ACEI ARB 3 大黄制剂 3
