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1、慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 慢性肾功能衰竭 肾脏基本功能 n排泄代谢废物 n调节水 电解质和酸碱平衡 以维持机 体内环境恒定 n内分泌功能 慢性肾功能衰竭 定义 各种原因造成肾脏慢性进行性损害 致使肾脏不能维持其基本功能 从 而呈现氮质血症 代谢紊乱和各系统 受累等一系列临床症状的综合症 慢性肾功能衰竭 病因 n各种原发性和继发性泌尿系统病变能破坏肾的 正常结构和功能者均可引起肾衰 n最常见的原因 n国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多 囊肾 n国内 原发性慢性肾小球肾炎 高血压肾病 糖尿 病肾病 梗阻性肾病 多囊肾 狼疮性肾炎 Incide
2、nce and prevalence of end stage renal disease in the United States 终末期肾病的现状终末期肾病的现状 终末期肾病的年发病率约为万分之一 美国2000年统计有37万尿毒症病人 至2010年 预计将达到66万人 中国每年发病人数估计为12万人 目前约有100 万患者需要肾脏替代治疗 随着社会发展及疾病谱的变化 发病率和患病率 都将逐年增加 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 发病机制 肾功能恶化的机制 肾小球高滤过学说 n20世纪80年代由Brenner提出 n5 6肾切除后 残余肾脏存在单个肾单位三高 现象 三
3、高学说 n高滤过 肾小球滤过率增高 n高灌注 血浆流量增高 n高压力 毛细血管跨膜压增高 n肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因 发病机制 肾功能恶化的机制 肾小球高滤过学说 n主要机制是残余肾单位入球动脉较出球动脉动 脉扩张更加显著 n三高结果 n肾小球上皮细胞足突融合 系膜细胞和基质显著增 生 肾小球肥大 硬化 n肾小球内皮细胞损伤 诱发血小板聚集 导致微血 栓形成 促进肾小球硬化 n肾小球通透性增加 尿蛋白增加损伤肾小管间质 发病机制 肾小管高代谢学说 nCRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 n导致肾小管耗 氧量增加 n氧自由其产生增多 n肾小管细胞产铵显著增加 n引起肾小管损害 间
4、质纤维化 导致肾单位 功能丧失 发病机制 n肾小球基膜通透性改变 尿蛋白增加 n蛋白质沉积于系膜 系膜 基质增多 n肾小球上皮受损 系膜细胞过度增生 n肾小管吸收尿蛋白 小管梗阻 基膜破裂 n小管内粘蛋白进入肾脏间质 启动间质炎症 反应 n最后使肾单位受损和肾小球硬化 发病机制 n其它 n高血压 n脂质代谢紊乱 n肾小管间质损伤 尿毒症症状的发生机制 尿毒症毒素 n是由于绝大部分肾实质破坏 因而不能 排泄多种化谢废物和不能降解某些内分 泌激素 致使其积蓄在体内而起毒性作 用 引起某些尿毒症症状 慢性肾功能衰竭 尿毒症毒素 n小分子 蛋白质代谢产物 胍类 尿素 尿酸 胺类和吲哚等 n中分子 激素
5、 PTH 中分子产物 多肽等 n大分子 激素 多肽 小分子蛋白质 尿毒症症状的发生机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 n肾脏实质疾病 肾单位数量下降 健存肾单位代偿性增大 健存肾单位减少 增加工作量 肾衰竭 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 肾衰竭 病态现象 机体失衡 矫枉 新的失衡 发病机制 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 GFR 尿磷排泄 高磷血症 鈣 磷 尿磷 血钙 PTH合成 低血钙 软组织钙化 甲旁亢 累及骨髂 心血管和造血系统 尿毒症症状的发生机制 n内分泌异常 n贫血 促红细胞生成素减少 n肾性骨病 1 25 OH 2D3合成减少 和PTH增加 n糖耐量异常 胰岛素抵抗 慢性
6、肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 临床表现 n早期 基础疾病 氮质血症 无临床 症状 n晚期 逐渐出现尿毒症症状 表现为 全身各系统 器官损害症状 胃肠道症状 n首发症状 食欲不振 恶心 呕吐 n口气常有尿味 n消化道出血 心血管系统 动脉粥样硬化 n与高脂血症和高血压有关 n冠状动脉 脑动脉和全身动脉均可 硬化 n是影响尿毒症病人长期生存的主要 因素 心血管系统 高血压 n钠水潴留 n肾素增高 n长期高血压致心室肥厚 心功能不全 高血压脑病 n加剧肾功能恶化 心血管系统 心包炎 n发生率 50 少数有症状 n与尿毒症或透析有关 n严重者可出现心包填塞 n加强透析有效 心血管
7、系统 心力衰竭 n与钠水潴留 高血压 贫血 酸中毒 缺氧及尿毒症心肌病有关 n临床表现与一般心力衰竭类似 n对药物治疗效差 透析有效 血液系统 n贫血 nEPO生产减少 n造血源料不足 n红细胞寿命降低 n尿毒症毒素对骨髓抑制作用 n慢性失血 血液系统 n出血倾向 n出血时间延长 血小板第三因子活力下 降 血小板聚集能力异常 n表现为 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 消化道出血 外伤后严重出血 心血管和肺症状 呼吸系统 n酸中毒 呼吸深而长 n尿毒症肺 肺泡毛细血管渗透压增高 致肺部液体过多 X线上表现为 蝴 蝶翼 症 n与肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭有关 n透析有效 肾性骨营养不良
8、n原因 1 25 OH 2D3不足 继发性甲旁 亢 营养不良 铝中毒及铁负荷过重 n表现为 纤维性骨炎 肾性骨软化病 骨质疏松症和肾性骨硬化症 水 电解质和酸碱平衡失调 n水 钠平衡失调 n失水 体液丢失时 易发生血容量不足 体位性 低血压和残肾功能恶化 n水过多 常表现为水钠潴留 致水肿 高血压和 心力衰竭 严重者出现肺水肿和脑水肿等 水 电解质和酸碱平衡失调 n钾平衡失调 n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄 保持血钾正 常 n高血钾 酸中毒 输血 补钾或使用保钾利 尿剂 n高钾可导致严重心律失常 并可出现心脏骤 停 n低血钾 应用利尿剂 摄入不足 恶心呕吐 和腹泻等 水 电解质和酸碱平衡失调 钙
9、和磷平衡失调 n低钙 摄入减少 丢失增加 吸收障碍 活性VitD3合成障碍 n高钙 甲旁亢等 n高磷 肾小管排磷减少 n后果 肾性骨病和继发性甲状旁腺功能 亢进 水 电解质和酸碱平衡失调 n其它 n高镁血症 n铝中毒 水 电解质和酸碱平衡失调 n代谢性酸中毒 n酸性物质潴留 n肾小管分泌氢功能缺陷 n小管制造NH4 能力下降 n特点 阴离子间隙增加 血HCO3 浓度下降 n表现 呼吸深长 食欲不振 呕吐 虚弱无力 甚至昏迷 血压下降 n酸中毒是尿毒症最常见死亡原因之一 其它 n神经 肌肉系统异常 n皮肤瘙痒和色素沉着 n内分泌功能失调 n甲旁亢 肾性贫血 甲减等 n易并发感染 n代谢功能失调
10、实验室检查 n尿液分析 n低比重 低渗透压 n尿量减少 n尿蛋白 n管型尿 血生化检查 n血肌酐升高 n血磷升高 n血钙降低 n总血浆蛋白下降 诊断 n典型病例诊断较易 n原发或继发性肾脏疾病 n肾功能异常 n肾衰竭症状 n双肾缩小 n肾性贫血 n低钙高磷 肾功能不全分期 肾功能不全分期 Scr mol L Ccr ml min 临床表现 肾功能不全代偿 期 50 常无症状 氮质血症期44525 10 明显消化道症状 贫血 代谢 性酸中毒等 肾衰竭终未期 尿毒症晚期 800 10 各种尿毒症症状 如明显贫血 消化系统症状 电解质和酸 碱紊乱等 诊断 n基础疾病诊断 n常常比较困难 n对治疗有帮
11、助 n需与急性肾衰竭鉴别 诊断 促使肾功能恶化因素 n原发病未控制或加重 n血容量不足 n感染 n尿路梗阻 n心力衰竭和严重心律失常 n肾毒性药物 n急性应激状态 n血压波动 n其它 严重贫血 电介质紊乱 高脂血 症 高蛋白饮食等 鉴别诊断 n慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状 和体征 n出现其它系统症状 别忘了可能存在肾 功能不全 慢性肾功能衰竭 n概念 n发病机理 n临床表现 n治疗 治疗 治疗应包括三个方面 1 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 2 延缓慢性肾衰措施 3 并发症治疗 4 肾替代治疗 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾 功能 活动性狼疮肾炎
12、n纠正恶化因素 n纠正水 电解质和酸碱失调 n补充血容量 n控制感染 n解除尿路梗阻 n治疗心力衰竭 n停用肾毒性药物 延缓肾衰措施 明确有效的措施不多 n饮食治疗 目前有争议 重要的是保证病人不 发生营养不良 n限制蛋白质 轻度早期病人可应用 n高热量摄入 n其它 钠盐控制 低钾饮食 低磷饮食 限水 n必须氨基酸应用 酮酸与体内氨结合成必须 氨基酸 延缓肾衰措施 控制全身性和 或肾小球内高压力 nACE抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低 全身性血压 更重要能降低肾小球内压 力 目前已证明有明显保护和延缓肾功 能作用 并发症治疗 n水钠失衡 n限盐 限水 利尿 加强透析 n高钾治疗 非常重要
13、寻找加重高钾因素 严重高钾紧急处理 1 10 葡萄糖酸钙20ml静脉注射 2 5 碳酸氢钠100ml静推 3 50 GS50 100ml RI6 12U静脉滴注 4 透析准备 并发症治疗 n代谢性酸中毒 n不严重时口服碳酸氢钠 n严重时静脉补充5 碳酸氢钠 n需注意酸中毒后会发生低钙血症 n钙磷平衡失调 n宜早期预防 n口服碳酸钙 n补充活性V itD3 并发症治疗 心血管 n高血压 n多是容量依赖性 降压效果差 n血压控制目标值 130 80 85mmHg n有蛋白尿时125 75mmHg n限钠 非常重要 n降压应用 nACEI和ARB药有保护肾作用 可首先考虑 n其它 并发症治疗 心血管
14、 n心包炎 加强透析治疗 n心力衰竭 多是容量性心衰 一般药 物治疗效差 利尿反应差 透析超滤 非常有效 并发症治疗 血液系统 贫血 1 尽量避免输血 2 补充源料 铁 叶酸 3 EPO 治疗 肾替代治疗 CRRT n比较成熟 是使病人长期生存 n方法包括 透析 腹膜透析 血液透析 肾移植 nCRRT技术已拓宽致肾外领域 血液净化的现状 n目前透析作为一种常规治疗手段已非常 普及和成熟 n全球约有100万患者接受透析治疗 n中国血液净化事业发展迅速 至2000年 约有3万患者接受透析治疗 n由于社会经济和卫生事业的发展 大批 患者有条件接受透析 数量将以每数年 翻一翻的速度增长 血 液 净 化
15、 疗 法 n n 血液净化疗疗法包括 血液净化疗疗法包括 n n 血液透析 血液透析 HDHD n n CRRTCRRT n n 血液灌流 血液灌流 HPHP n n 血浆分离或血浆置换 血浆分离或血浆置换 PEPE或或PPPP n n 腹膜透析 腹膜透析 PDPD n n 血液透析 HD 的基本概念 血液透析的概念 利用血液透析设备使血液形成体外循环 在体外 与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式 血液透析的目的 在于替代肾衰竭所丢失的部分功能 如清除代谢 废物 调节水 电解质和酸碱平衡 透析的概念 在血液与透析液之间放置一种透析膜 利用弥散 对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方
16、 法 血液透析 HD 的工作模式 患 者 穿 刺 针 动 脉 管 路 透 析 器 静 脉 管 路 穿 刺 针 血透示意图 腹透示意图 腹膜透析 CRRT基本概念 C continuous 连续的 R renal 肾脏的 R replacement 替代 T therapy 疗法 治疗 连续的肾脏替代疗法 CRRT的分类 SCUF 缓慢连续超滤 CAVH 连续动静脉血液滤过 CVVH 连续静静脉血液滤过 CAVHD 连续动静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉血液透析 CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 HVHF 高容量血液滤过 CRRT的适用范围 n肾科 n各种原因引起的急性肾衰 及时 有效 平稳 n移植手术后 n肾病性水肿 n非肾科 n消化科 急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶 n心内科 心源性水肿 ARDS 急性肺水肿 及时 有效 平稳 n烧伤科 休克 需大量输液 败血症 清除炎症因子 n部分药物 食物中毒 nICU n急性创伤 大手术后 大量静脉用药 维持血液动力学平稳 n多脏器衰竭 感染中毒性休克 清除炎症因子 CRRT的优势 1 及时清
