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1、临床输血安全 Paul M Ness M D Transfusion Medicine Division Johns Hopkins Medical Institutions 2 Johns Hopkins 医院 输血科 医学中心拥有 900 病床 每年输注45 000 IU RBC 15 000 IU 单采血小板 16000 袋 FFP 大约 5 的病例需进行进一步的免疫血清学检测 主动 长期输血监测输血不良反应 输血反应 输血传播疾病 血液成分的滥用 临床输血委员会致力于更新传统的输血观念和操 作 保证输血安全 3 4 血液中心 临床医生 咨询委员会 医院输血科 临床医生 病人 5 病例
2、I 一个56岁的男性病人 血液中PSA 前列 腺特异性抗原 升高 组织活检阳性 诊断为前列腺癌 准备在1个月内行耻骨 后前列腺癌根治术择期手术 6 病例 II 一个49岁的女性 患有急性白血病 准 备进行强烈化疗治疗 为将来可能进行 的干细胞移植做准备 7 病例 III 你 8 9 病人主要担心的问题 就爱滋病和其他并发症而言 输血的安 全性有多高 10 l约在1881年 报告了第一例爱滋病的病例 l约在1982年 1983年间 报告了第一例输血相关爱滋病病 例 开 始实施 高危献血者延迟献血 l约1983年 1984年间 发现HIV病毒 对高危献血者的教育加强 l约在1985年 开始对血液进
3、行抗 HIV抗体筛查 11 敏感域值敏感域值 22 days22 days HIV AbHIV Ab 感染感染 HIV HIV 关闭窗口期关闭窗口期 12 敏感域值敏感域值 16 days16 days HIV AbHIV Ab HIV p24 AgHIV p24 Ag HIV HIV 关闭窗口期关闭窗口期 13 敏感域值敏感域值 11 days11 days HIV AbHIV Ab HIV p24 AgHIV p24 Ag HIV NATHIV NAT HIV HIV 关闭窗口期关闭窗口期 14 15 输血引发传染病的风险 病原体核酸检测前核酸检测后 HCV1 103 000 1 334
4、043 HBV 1 63 000NA 不能提供 数据 HTLV1 641 000NA 不能提供 数据 HIV1 676 000 1 1 100 000 16 17 非传染性严重的输血风险 NISHOTS 输错血和ABO Rh 血型不合输血 心肺毒性 输血相关急性肺损伤 输血相关移植物抗宿主病 儿科和大量输血时的代谢紊乱 输血量不足 18 新发现的传染病 新病原体 不断扩展的范围 外地输入的 复燃疾病 新近认可的 病人的改变 HIV 牛绵状脑病 变异型 库贾氏病 巴贝西虫 埃立克体 查加斯氏病 一种寄生虫 病 西尼罗河病毒 疟疾 人类疱疹病毒 6 8 输血 相关病毒 巨细胞病毒 B19 19 中
5、国HIV 国家爱滋病工作委员会办公室和联合国爱滋病工作组 中国 2008年1月 到October 2007末 报道的累计全部HIV阳性病例 223 501 估计感染HIV例数 723 000 估计的携带HIV病毒而无症状的病例 500 000 估计的携带HIV病毒而无症状的病例百分比 69 2007估计新增病例 50 000 between 20 39岁间隐性携带者百分比 70 20 病毒传播途径 State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Group on AIDS in China 1 08 途径 静脉毒品注射38 5
6、以往全血或血浆采集 这里指非一次性耗材采血 19 3 异性性交传播 17 8 同性性性交传播 1 0 全血或血液产品输注 4 3 母婴传播 1 2 未知 17 9 合计100 21 22 REDS II REDS II 国际项目国际项目 JHU China JHU China 目标 定义残余风险和识别风险因素 改进献血者筛查和检测方法 在血库建立国内和国际研究合作 建立监控和控制新输血传播病毒的机制 加强自愿无偿献血者的招募 23 中国 累计报道的HIV 阳性的病例地域分布 State Council AIDS Working Committee Office and UN Theme Gro
7、up on AIDS in China 1 08 24 研究计划 中国 建立纵向的献血者和献血资料库 评估献血者人群中与HIV HIV HCV and HBV 感染相关的风险因素HBV studies 确诊新发现的 HIV病例 建立HIV 阳性标本库 25 病人的主要担忧 输血避免感染爱滋病和其它并发症的安 全性 有多高 有无其它可选择的治疗方式使我降低或 免除血液输注的风险 26 围手术期红细胞的输注 1988 Hg 10 g dl的输注指征并不合理 7 g dl 可能是更好的输注指征 中度围手术期贫血并不会造成并发症和 延迟伤口愈合 异体输血应尽量减少 鼓励替代异体输血的治疗方法 27 异
8、体输血的替代治疗 自体血液储存 血液稀释 术中自体输血 药物替代治疗 使用单采血液成分降低献血者的暴露 病毒灭活 血液替代品 28 自体输血 由于AIDS 病的流行 激发了自体输血的 应用增加 择期手术病人最好的应用 没有临床对照实验证实其效果 病人选择不当或无法完成自体输血 造 成很多浪费 使病人不得不输注异体血 液 29 自体输血节约成本 30 自体输血 更节约成本 围手术期血液稀释 对中度贫血的耐受 有恰当输血指征时 给予异体输血不失 为一种明智的选择 31 术中血液稀释 在麻醉准备时 抽出全血 补充晶体液 和胶体液 保存在手术室的新鲜血液能够保留凝血 因子和血小板 术后回输血液 术中丢
9、失的血液是稀释血液 减少了外 科手术中红细胞的损失 32 血液稀释的好处 血液稀释适用于急救外科或没有预先采 集自体血液的病人 比采集 储存 运输异体血液的成本低 减低运输带来的风险 在保存有活性的血小板 凝血因子和新 鲜红细胞方面有优势 33 择期手术中 术中血液稀释和术前自体血液保存的随机实验 34 35 约翰 霍普金斯血液稀释的研究总结 血液稀释可代替术前自体血液保存 血液稀释的病例中没有一例需要异体输血 而术前自体血液保存的病例中 有2例需要输注血库血液 尽管出院时血细胞比容较低 但病人可以耐受贫血而没有死亡病例 这一方法可推广至任何外科手术中全血损失达1000ml的病人 36 ANH
10、 尚未解决的问题 血液代用品将有助于介入性 血液稀释 操作的应用 37 38 红细胞替代品 理想的特性 能替代所有细胞功能 具有正常的在体细胞的生存力 没有抗原性 不会传播疾病 无毒性 制备简便并具有长的保存期 不会干扰实验室对疾病的诊断 39 红细胞替代品目前研究状况 优点缺点 保存期长半衰期短 病毒灭活收缩血管 不需要交叉配血成本高 没有获得许可 40 41 表1 多聚亚铁血红素的特性 42 43 44 45 46 关于 ANH的进一步研究 选择病人 随机或常规进行ANH 或输注 Polyheme 300 gm 的ANH 病人 HB 8 gm dl 术后 HCT 维持在 27 47 48
11、术中自体输血 在心血管 整形和神经外科手术中 多 数具有适应证 在污染区手术或具有潜在恶性肿瘤转移 的病例是自体输血的禁忌证 由于只有经过洗涤的细胞被还输回病人 体内 应注意补充输注其它血液成分 49 互助献血的担忧 互助输血不是合理的异体血液输注的替 代治疗 来自家庭成员的压力 可能导致给亲人 被迫捐献血液 互助鲜血可引起艾滋病传播并增加输血 的 风险 自愿无偿献血更安全 多数献血者多次 捐献过血液 50 药物治疗 药物治疗可以避免输血传播疾病的风险 血液替代品不需要ABO配血 不存在病毒 传播 药物可刺激血细胞或某些蛋白的生成或释 放 DDAVP 1 去氨 8 D 精氨酸血管紧张 素 替代
12、VWD EPO 红细胞生成素 替 代 RBC 药物可减少外科手术中的出血 aprotinin 蛋白酶抑制剂或抑肽酶 可用于外科止血 51 52 凝血因子VIII 的来源 血友病治疗的进程 新鲜冰冻血浆 1940 s 冷沉淀 1960 s 凝血因子浓缩剂 1970 s 重组凝血因子 VIII 1990 s 53 血液成分治疗 新的纪元 单采血液成分 白细胞去除术 病毒灭活 血液替代品 54 55 单采血小板 潜在的优点 减低输血传播疾病 降低输血反应 减少血液成分中的白细胞 减少输血次数 有助于治疗发生同种免疫的病人 预防同种免疫 56 57 病人受益于单采红细胞吗 正方论点 现有红细胞产品容量
13、和红细胞数量不一 与献血者的血细 胞比容和采集容量有关 不均一性会带来临床输注的问题 许多药物使用剂量根据病人的体重制定 特别是儿科和肿 瘤病人 单采红细胞的优点是 所有红细胞产品具有统一的容量标 准 2个单位的单采红细胞使病人暴露于献血者的人数减少 58 白细胞去除 潜在的临床优点 减少白细胞和细胞因子引起的输血反应 降低同种免疫的发生 降低白细胞相关传播的病毒 如巨细胞 病毒的风险 降低免疫调节的风险 癌症的复发 围手 术期感染 59 白细胞减少 使手术后感染 降低大约 一半的几率 60 少白细胞产品降低心脏手术中 的死亡率 在去白细胞输注的随机实验中 死亡率从 7 8 降低到 to 3
14、5 van de Watering 1998 从10 1 降低到 5 5 Bilgin 2001 不等 手术后感染引起的死亡率为8 15 术后感 染是多器官衰竭综合征的主要原因 N Blumberg MD 37 1169 72 Lumadue JA et al Transfusion 1997 37 1169 72 72 H A B抗原的糖构型 73 通用捐献血液 经过酶处理移除血型抗原 经过免疫吸附去除血型抗体 降低溶血性输血反应 74 75 少白细胞的红细胞成分降低非溶血性发热反应 76 少白细胞血液成分在非溶血性发 热反应中的作用 77 过敏反应 病因 n免疫介导的组胺释放 处理 n抗组
15、胺药物 n类固醇激素 严重的病例 n肾上腺素 严重的病例 n洗涤红细胞 抗IgA 78 79 降低输血反应 术前常常用药 但没有数据证实这一做 法的正确性 洗涤血小板可降低过敏反应 但权衡血 小板计数增长率和生存率 应尽量避免 洗涤 减少献血者的暴露可降低输血传染病的 风险 80 X线胸片中 典型的发病进程 左 输血前正常的X线胸片 中 输血后2 hrs 显示双肺浸润 伴有肺水肿 右 输血后48 显示肺浸润得到清除 输血相关急性肺损伤的胸部X线 81 输血相关急性肺损伤 肺部的白细胞聚集综合征 供者白细胞抗体与受血者白细胞发生的免疫反 应 呼吸窘迫 缺氧 肺水肿 死亡率为5 8 气管插管 吸入
16、100 O2 延迟献血者献血 病人输注大量的多次经产妇女献血者捐献的血 浆时 最有可能发生 估计发生频率为1 10 000 但可能有遗漏的病例 报告 82 降低输血相关急性肺损伤的措施 全部采用男性血浆 血小板采用血小板添加剂悬浮 检测献血者的HLA和HNA抗原 只有阴性的血 液才用于临床 细胞洗涤 混合血液稀释抗体滴度 83 输血相关移植物抗宿主病 TA GVHD 典型 GVHD症状 腹泻 皮疹 肝炎 骨髓衰竭 再障贫血常常伴有 TA GVHD 输血后2 3 周因感染死亡 84 病人的风险 宫内输血 严重免疫缺陷儿童 输注亲属捐献血液 具有获得性免疫抑制的病人 不幸恰巧输注了HLA 相配合的无关供者 血液 85 输血指征 86 贫血对ICU病人有害吗 Hebert et al NEJM1999 比较了保守和非 保守的输血治疗方案 838 病人随机输血 Hb水平达到 7 9 g dl 或 10 12 g dl 除非病人有心绞痛或二尖瓣关闭不全 保守治疗方案中的病人 发病率和死亡 率均较低 87 RBCRBC输输注注 指征指征 Hebert 1999Hebert 1999 初步结果初步结
