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1、心肌缺血 心肌梗死及各 种心律失常的心电图诊断 襄阳市中医医院心电图室 一 心肌缺血 二 心肌梗死 三 心律失常 1 一 心肌缺血与ST T改变 一 概念 冠状动脉血流量相对或绝对减少 不能满 足心肌代谢需要 心肌消耗其糖原储备进行无氧 代谢时 称为心肌缺血 冠状动脉粥样硬化引起 冠状动脉狭窄是心肌缺血的最重要原因 心肌缺 血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度 持 续时间和缺血的发生部位 2 二 心肌缺血的心电图类型 心肌缺血时 心室肌复极过程发生变化 心电 图上表现为缺血性T波改变和 或 损伤性ST段 改变 若心内膜下心肌层缺血 则T波高耸直立 若心外膜下心肌层缺血 包括透壁性心肌缺血 则
2、T波倒置 T波倒置深尖 双肢对称的 称为 冠状T 若心内膜下心肌损伤 则ST段降低 若 心外膜下心肌损伤 包括透壁性心肌损伤 则 ST段抬高 3 4 A 正常ST段 B 由于Ta Tp 的加大而引起的 假性ST段下移 C 单纯J点下降 D ST段倾斜型下移 计算下移程度时应计算其最低处至等电位线的距离 E ST段水平型下移 F 单纯的T波倒置 G ST段 弓背状抬高 H ST段抬高呈单向曲线 5 三 心肌缺血的临床意义 心肌缺血的心电图特征主要是ST段改变和 或 T 波改变 多表现为心绞痛 典型的心绞痛发作时 缺血 部位的导联常显示ST段压低 水平型或下斜型下移 0 10mv 和 或 T波倒置
3、 慢性冠状动脉供血不足 常出现持续和较恒定的ST段压低 水平型或下斜型 0 05mv 和 或 T波低平 负正双向 倒置 变异 型心绞痛 冠状动脉痉挛为主要因素 多引起暂时性的 ST段抬高 并常伴有高耸T波和对应导联的ST段压低 这是急性心肌缺血的表现 如果ST段持续的抬高 提示 可能发生心肌梗死心肌梗死 但应注意 心电图上的ST T改变并 非心肌缺血所特有 还可见于许多其他情况 如 心肌 炎 心包炎 心肌病 心尖肥厚型 脑血管意外 肺 动脉栓塞 电解质紊乱 药物影响以及继发性复极异常 等 因此 遇到ST T改变的心电图 在做出心肌缺血的 诊断时 必须结合临床资料进行综合分析 与非缺血性 ST
4、T改变相鉴别 6 二 心肌梗死 一 心肌梗死的图形演变及分期 7 1 早期 超急性期 急性心肌梗死数分钟后 首先出现短暂的 心内膜下心肌缺血 心电图上产生高大的T波 随后ST段上斜型 抬高 个别出现QRS波群振幅增高 但尚未出现异常Q波 此期 心肌仍处于可逆阶段 若能及时有效的治疗 可不发生心肌梗死 2 急性期 充分发展期 此期开始于梗死后数小时或数日 是 一个演变过程 主要表现为R波降低 Q波变深 变宽 QRS波 群呈QR或QS型 ST段呈弓背向上抬高 甚者呈单向曲线 然 后ST段开始缓慢下移 T波由高耸逐渐下降 多呈对称性倒置 此期坏死型Q波 损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可同时并存 3
5、 近期 亚急性期 出现于梗死后数周至数月 此期以坏死和 缺血图形为主要特征 抬高的ST段基本回至基线 坏死型Q波持 续存在 缺血型T波倒置由深逐渐变浅 4 陈旧期 愈合期 常出现在急性心肌梗死后3个月以上 坏死 的Q波多持续存在 ST段和T波恢复正常或T波持续倒置 低平 趋于恒定不变 8 近年来 由于临床上的溶栓 介入治疗的应用 可使闭塞的冠状动脉及时再通 大大缩短各期的进程 可不呈现上述典型心肌梗死的演变过程 此外 若梗 死范围局限 多部位梗死或梗死区位于心电图常规导联 记录的盲区 也可产生不典型的心肌梗死图形 9 二 心肌梗死的定位诊断 下壁 aVF 应描记十八导联 前间壁 V1 V2 V
6、3 前壁 V2 V3 V4 前侧壁 V4 V5 V6 高侧壁 aVL 广泛前壁 aVL V1 V2 V3 V4 V5 V6 后壁 V7 V8 V9 V1导联的R波增高 右室 V3R V4R V5R 10 急性下壁心肌梗死 II III aVF导联ST段抬高 前壁V1 V4 I aVL导联ST段下降 冠脉造影发现梗死面积较大 常伴有左前降支病变和前壁缺血 11 急性下壁 前壁心肌梗死 前壁ST段呈墓碑型抬高 12 急性前壁心肌梗死 巨R形ST段抬高 13 三 等位性Q波 等位性Q波 是指心肌发生梗死时 因某种原因未形成典 型的病理性Q波 而形成各种具有诊断价值的特征性心电图改变 1 临界性Q波或
7、q波 左胸前导联的q波未达到病理性Q波的标 准 但宽度和深度超过下一个胸前导联的q波 即qV3 qv4或 qV4 qv5或qV5 qv6 右胸v1v2导联呈qrS或v1 v3导联均出现 q波 排除右室肥大 左前分支阻滞后 多提示前间壁心肌梗死 2 进展型Q波 同一患者相同体位动态观察 出现Q波进行性增宽 或加深 或原无Q波的导联新出现q 波 并能排除间歇性束支阻 滞或预激综合征 3 Q波区 面向梗死区的导联周围 上下或左右 可记录到Q波 4 R波振幅减低 v1 v4导联的R波递增不良 两个连续胸导 联的R波振幅相差 50 同一导联的R波振幅进行性减低 R RaVF振幅 0 25mv 伴Q 存在
8、考虑下壁梗死的诊断 5 QRS波起始部的切迹 顿挫 指具有定位意义的相应导联中 QRS波起始后40ms内R波中出现 0 05mv的负向波 多与小面 积梗死有关 6 对应性R波增高 Rv1 Rv2增高 伴ST压低 T波高耸 提示 急性正后壁心肌梗死 14 四 心肌梗死的鉴别诊断 ST段抬高还可以见于急性心包炎 早期复极综合征 变异型心绞痛等 根据有无异常Q波 ST T的动态演 变过程 结合临床症状及血清心肌酶学的改变 可与急 性心肌梗死鉴别 感染或脑血管意外时 可出现短暂的 无典型演变过程的Q波或QS波 顺钟向转位 左心室 肥大及左束支传导阻滞时 V1 V2导联可出现QS波 心脏横位可导致 导联
9、出现Q波 但 导联通常正常 预激综合征的负向 波在心电图上可以表现为异常Q波 容易误诊为心肌梗死 或者其QRS波初始向量有改变 时 如正向 波 可以掩盖真正心肌梗死存在的异常 Q波 完全性左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死图形的 表现 新近出现完全性左束支传导阻滞当考虑急性心肌 梗死的可能 15 五 急性心肌梗死伴束支阻滞 1 前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞 是心梗早期病死率和总 死亡率的独立预测因子 前壁心梗即使束支阻滞是暂时的也 是高危的信号 是发生室颤的重要先兆 2 新出现的完全性左束支阻滞 常表明心肌广泛受损 是急性 心肌梗死后发生主要不良事件的独立预测因子 3 交替出现的完右阻滞和完左阻
10、滞 是危险性很高的不稳定型 束支阻滞 易发展为完全性房室阻滞或心室停搏 引起猝死 4 完右阻滞伴左前分支或左后分支阻滞 或三分支阻滞 都表 明心肌坏死广泛 发生完全性房室阻滞的危险性大 极易发 生心脏停搏或心室颤动 16 三 心律失常 一 心律失常的心电图分析步骤 1 全面了解临床资料 通读一遍心电图 2 分析P波 肯定有P波 p波的形态 确定是窦性还 是房性 p波的频率 确定系心动过速 过缓 或停搏 p波的节律 如节律不整 应观察是 否与呼吸有关 或与P P间插的QRS波群有关 如找不到P波 P波是否隐藏在QRS波群 ST段或T波中 此时可用压迫颈动脉窦 屏气 等方法减慢心率 使P波显露 是
11、否有f波或F波 少数严重心脏病人 尤其是濒死患者 可出 现心房静止 17 3 分析QRS波群 观察QRS波形态及时间 以 确定系室上性激动 室上性激动伴束支传导阻 滞或室内差异性传导 还是室性激动 测量 QRS波群间距是否规整 4 分析P波与QRS波群之间的关系 观察每个P 波后均有QRS波 还是几个P波后出现一个QRS 波 或P波与QRS波无关 完全性房室脱节或完 全性房室传导阻滞 测量P R间期 看P R 间期固定还是逐渐延长 文氏现象 或是无 固定的P R间期 P与QRS无关 5 注意识别假性心律失常 如基线摆动引起的 假P波 或 假颤动波 干扰引起的 假QRS 波 18 二 常见心律失
12、常的心电图诊断 1 窦性心律 正常窦性心律的心电图特征是 规律出 现的P波在 aVF V4 V6导联上 直立 在aVR导联倒置 其频率范围为 60 100次 分 P R间期为0 12 0 20s P P间期可轻度不齐 但差别 0 12s 19 窦性心动过速 正常窦性节律 心率每分钟在100次以上 160次以下 成人 20 2 早搏 提前出现 异位激动 代偿间歇 房性早搏 提前出现的异位P 波 其形态与窦性P波 不同 P R间期 0 12s 大多为不完全性代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P P间距 的两倍 房性期前收缩在下传时 房室交界区或心室 若处于绝对不应期 则异位P 波后
13、没有QRS波群 称为 未下传的房性早搏 若心室处于相对不应期 则可使 QRS波群畸形 增宽 称为 房性早搏伴室内差异性传 导 多呈右束支阻滞图形 21 交界性早搏 提前出现QRS波群 形态基本正常 逆行P 波可有或无 可出现在QRS波群之前 P R 间期 0 12s 或QRS波群之后 R P 间期 0 20s 或者被QRS波群掩盖 多为完全性代偿间歇 即期 前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常P P间距的两 倍 22 室性早搏 提前出现宽大 畸形的QRS波群 时 间多在0 12s以上 其前无相关的P波 T波方向多 与QRS的主波方向相反 多为完全性代偿间歇 23 室性二联律 窦性搏动和室性期前
14、收缩交替出现 窦性搏动和室性期前收缩之间联律间期 有固定关系 说明窦性心搏与室内异位节 律点的冲动的释放有关 24 3 异位性心动过速 阵发性室上性心动过速 PSVT 相当于一系列连续 很快的房性或交界性早搏 连续 次以上 频率一般在 150 250次 分 节律一般绝对规则 QRS波形态基本 正常 时间 0 1s 但有时可因室内差异性传导而使QRS 波增宽 畸形 多呈右束支阻滞图形 ST T可无变化 但发作时S T段下移和T波倒置者亦不少见 阵发性室上性心动过速常见于心脏无器质性病变的患 者 多由于情绪激动 精神紧张 过分疲劳 烟酒过度等 诱发 也可见于器质性心脏病患者 甲亢等 亦见于急性 感
15、染 缺氧 低血钾和洋地黄中毒 25 室性心动过速 是连续3次或3次以上室性期前收缩形成的异 位心律 每次发作在30s之内能自行停止者 称为非持续性 室性心动过速 每次发作持续30s 以上或是未达到30s 但 伴有明显的血流动力学障碍 需立即电复律者 称为持续性 室性心动过速 室性心动过速大多发生于器质性心脏病且有 严重心肌损害的患者 其心电图表现为 相当于一系列连续很快的室性早搏 连 续 次或 次以上 频率多在150 200次 分 室律可略有 不齐 QRS波宽大 畸形 时限 0 12s T波方向多与 QRS的主波方向相反 若能发现窦性P波 且P波的频率比 QRS波的频率明显缓慢 P波与QRS波
16、无关 P R间期不固 定 呈现房室分离 则可明确诊断 偶可见心室夺获或室 性融合波 这有助于室性心动过速的诊断 26 27 4 心房扑动与心房颤动 心房扑动 心电图表现为 正常P波消失 代之以间距 匀齐 波形一致 连续呈锯齿状的扑动波 F波 F波 间无等电位线 其频率约250 350次 分 以 aVF导联上明显 房扑的心室率取决于房室传导比例 传导比例固定 如2 1或4 1 则心室率匀齐 比例不 固定则不匀齐 QRS波群形态和时限正常 典型房扑的F波连续呈尖端向下的锯齿状 心房快速调搏可 终止其发作 现多用导管射频消融术治疗 28 心房颤动 心电图表现为 P波消失 代之以大小不 等 形态各异 间隔不匀的颤动波 f 波 频率为 350 600次 分 常以V1导联最明显 心室率绝对 不规则 R R间距绝对不匀齐 QRS波形态一般与 正常窦性者相同 当伴有室内差异性传导时则QRS波 群增宽畸形 应与室性早搏相鉴别 一般室内差异性传 导常发生在较长的R R间歇之后 多呈右束支阻滞图 形 其后无代偿间歇 心房颤动在伴有三度房室传导阻滞时 所有的f波均不 能下传心室 心电图上见心房颤动伴缓慢而匀齐
