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1、心力衰竭发病机理及治疗新进展 昆明总医院地干病房 刘绍华 1 流行病学调查 我国心力衰竭流行病学调查 35 74岁 15518人 心衰患病率 0 9 女性高于男性 北方高于南方 随着年龄增高 心衰患病率显著上升 且多为 老年人 多病因心衰 Multifactor Heart Failure in the Elderly MHFE 是老年人死 亡的主要原因之一 2 流行病学调查 部分地区心衰住院病人10 714例回顾性调查 年代 病因 冠心病 高血压病 风心病 1980 36 8 8 0 34 4 2000 45 6 12 9 18 6 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布与冠 心病 高血压病的
2、地区分布一致 3 概念 心力衰竭是指心脏排出的血量不能满足 机体组织代谢需要 而出现体 肺循环淤 血的表现 这种传统概念的认识 只能反映心力衰竭 时的血流动力学异常 20世纪90年代中 期以后 已认识到导致心力衰竭发生的病 理生理基础是心肌重塑 Remodeling 4 心衰发生发展的基础 心肌重塑 心衰 主要是心室结构 宏观 微观 的变化 并 非由于某种生化缺陷所致的心室泵功能 低下 心肌重塑是心衰患病率与死亡率 的决定因素 5 心衰 HF 发生发展的机制 6 HF认识的3个阶段 1940s 60s 液体潴留 认为HF是由于心肌收缩力下降 治疗药 物 洋地黄 利尿剂 1970S 80S 泵功
3、能障碍 认为HF是由于心肌收缩力降低致血流动 力学障碍 治疗药物 正性肌力药 血 管扩张剂 7 1990S至今 认为导致HF发生发展的基本机制是心肌 重塑 临床表现为心肌肌重 心室容量的 增加和心室形状的改变 故当代治疗HF 的关键是阻断神经内分泌系统过度激活 最有效的药物的是ACEI ARB B blocker和醛固酮受体拮抗剂 安体舒通 8 RAAS激活 血管紧张素II SNS激活 去甲肾上腺素 心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常 纤维化 心室重塑 心衰产生和进展 9 心肌重塑 心肌细胞肥大 压力超负荷 肌原纤维平行增加 心肌细胞变厚 向心性心室肥厚 容量超负荷 肌原纤维成并列增加 心肌细胞变
4、 长 心室扩张 10 在初始的心肌损伤 MI 血流动力学负荷 过重 炎症 后 有各种不同的继发性介导因 素直接或间接作用于心肌而促进心肌重 塑 这些因素有 去甲肾腺素 NE 血管紧 张素II Ang II 内皮素 ET 等 近年来有较多新证据表明炎症性细胞因 子和氧化应激在心肌重塑中也起重要作 用 11 既往心力衰竭的治疗 以增加心肌收缩力 和减轻心脏负荷为主 曾有许多临床试验 证明 应用正性肌力药和血管扩张剂 初期 虽能改善改床症状 但长期应用死亡率增 加 12 心功能分级 NYHA I级 心功能代偿期 日常体力活动 散步 上楼梯等 不会引起任何 症状 II级 I度HF 体力活动轻度受限 上
5、楼时心慌气短 III级 II度HF 体力活动明显受限 走平感心慌 气短 级 III度HF 不能做任何体力活动 在床上或床边活动都有 症状 13 2005年美国慢性收缩性心衰治疗指南提 出心衰分4个阶段 阶段A 包括心衰高危 易患人群 但尚无 心包 心肌 心瓣膜的结构或功能异常 无 任何心衰的症状和 或体征 治疗 针对危险因素的控制和易患人群原发 病的治疗 有多重危险因素者 可应用ACEI a ARB a 阶段B NYHAI级 已成器质性心脏病 无心衰症状 体征 治疗 除A段措施外 可将ACEI blocker 用于MI后的 不能耐受ACEI者 可代以ARB 14 阶段C NYHAII III级
6、部分 级 有器质性 心脏病 有心衰的症状和 或体征 治疗 除A B段措施外 常规用利尿剂 ACEI 和 blocker 阶段D 包括部分NYHA 级 难治性心衰 需特殊干预 治疗 A B C段措施外 间断用正性肌力 药V D 中华心血管病杂志 2005 33 12 1065 15 老年多病因心衰及其临床与基础结 合的研究设想 王士雯院士 老年多病因心衰 MHFE 常见组合 两病因组合 高血压 冠心病 高血压 糖尿病心 肌病 心肌病 高血压 冠心病 肺 心病 风心病 冠心病 三病因组合 高血压 冠心病 老年心脏钙化综合 征 高血压 冠心病 风心病 高血压 冠心病 心肌病 16 四病因组合 高血压
7、 冠心病 糖尿病心肌病 肾性 贫血 心肌病 高血压 肺心病 先心病 五病因组合 高血压 冠心病 肺心病 心肌病 贫 血性心脏病 六病因组合 高血压 冠心病 糖尿病心肌病 先心 病 肾性尿毒症性心脏病 贫血 中华老年多器官疾病杂志 2006 5 4 244 17 老年多病因心衰特点 多种疾病并存 相互协同致心衰 心脏老化与诸多疾病共存 病情不稳定 反复发作 治疗的依从性差 顽固 难治 用药治疗上存在诸多矛盾 18 老年多病因心衰防治原则 早期诊断 预见性防治 明确病因 积极治疗 对症治疗为主 病因治疗为辅 综合 整体治疗 19 舒张性心力衰竭概念 是指在心室收缩功能正常 LVEF 40 50 的
8、情况下 心室松弛性和顺应性 减低使心室充盈量减少和充盈压升高 从而导致肺循环和体循环瘀血的综合征 20 研究表明 大约20 40 的心衰患者左室 收缩功能正常 除外瓣膜病 而存在心 室舒张功能受损 而其余则表现为收缩 性心衰合并不同程度的舒张性心衰的混 合性心衰 21 舒张性心衰 主要诊断依据 休息状态下在左室收缩功能代偿时出现 心衰症状和体征 原发性舒张性心衰的诊断需同时满足三 个条件 存在心衰的症状和体征 左室收缩功能正常或轻度异常 有左室松弛异常的证据 舒张扩张性或舒张 僵硬度 慢性心力衰竭的诊断与治疗指南 2005年修订版 22 舒张性心衰治疗 减少回心血量 利尿剂从小剂量开始 改善左
9、室松弛 CCB ACEI 逆转左室肥厚 ACEI ARB 螺内酯 控制过快心率 blocker 慎用正性肌力药 中华心血管杂志2004 32 5 23 心衰治疗决策的演变 50 80年代 经典的 心衰常规治疗 纠正血流动力学 异常 50 60年代 洋地黄 增强心肌收缩力 减慢Af室率 利尿剂 减轻心脏前负荷 60 70年代 血管扩张剂 降低后负荷 阻断心衰的正 反馈机制 CO 降低前负荷 减轻肺淤血 70 80年代 CAMP依赖性正性肌力药 受体激动剂 磷酸二脂酸抑制剂 24 90年代至今 神经内分泌阻滞剂 ACEI ARB blocker 醛固酮受体拮抗剂 细胞因子阻滞剂 延缓 阻止 逆转心
10、室重构 降低CHF死亡率 延长生存时间 改善临床症状 25 2001年欧美慢性心力衰竭治疗指南 心衰治疗基石 ACEI blocker 充分拮抗神经内分泌过度激活 导致心衰发生发展的基本机制是心室重构 病理改变为心肌肌重 心室容量的增加和心 室形状的改变 故当代治疗心衰的关键是阻断 神经内分泌过度激活 最有效的药物是ACEI ARB blocker和醛固酮受体拮抗剂 规范心衰治疗 加强患者管理 胡大一 中华心血管病杂志 2005 33 6 26 大量随机双盲临床试验结果表明 正性肌 力药和单纯血管扩张剂虽有短期血流动 力学效应 长期治疗却增加死亡率 病 残率和猝死率 提示 血流动力学效应和降低
11、病死率不 一致 但地高辛具有独立于正性肌力作 用以外的神经内分泌作用 是唯一不增 加心衰死亡率的正性肌力药 DIG试验 27 ACEI和B blocker 治疗早期 对血流动力学改变不明显 甚至恶化 长期应用 能逆转心肌重塑 改善心肌 生物学功能 LVEF 临床症状改善 心 衰死亡率 28 ACEI在CHF治疗中作用 29 ACEI分类 30 按化学结构 含巯基 卡托普利 Captopril 含羧基 培垛普利 Perindoprilant 雅施达 依那普利 Enalaprilat 悦宁定 贝那普利 BenQzeprilat 洛汀新 西拉普利 Cilazaprilat 赖诺普利 Lisinapr
12、il 含磷酰基 福辛普利 Fisinoprilat 蒙诺 31 按药代动力学 第一型 卡托普利类 脂溶性 经肾脏 排泄 第二型 药物前体 脂溶性 如依那普 利 本无活性 需经肝脏转变才具药理 作用 第三型 水溶性 不经过代谢 如赖诺 普利 口服吸收率仅30 40 以原型 从肾脏排除约30 32 ACEI的作用机制 外周血管收缩 促进醛固酮分泌 促进血管加压素 激活交感神经 血管紧张素原 血管紧张素 ACEACEI 外周血管扩张 促进前列腺素释放 缓激肽 激肽酶 无活性片段血管紧张素 Ang 激肽原 舒血管素 tPA 肾素 33 高血压高血压 一日一一日一 次次 雅雅 施施 达达4 8mg4 8
13、mg 全天降压 挽救生 命 ACEI的作用 KKSRAS 血管紧张素原激肽原 激肽释放酶 缓激肽 BK BK B2 受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA 无活性肽 ACEI 肾素 血管紧张素 I Ang II AT1 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管扩张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI 1 AT2受 体 AT3受 体 AT4受体 肽链内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受 体 ACEI 34 ACEI作用 血液动力学作用 诱导静脉和动脉血管舒张 减轻心脏前 后负荷 神经激素作用 短期用ACEI AngII 醛固酮 交感神经 活性
14、长期用ACEI 会产生醛固酮 逃逸 现象 通过非血管紧张素介导的替代途径 AngII 与醛固酮恢复用药前趋势 ACEI使缓激肽 血管紧张素1 7 前列 环素 NO 扩血管 抗血栓 抗增生 35 ACEI作用 抗增生作用 降低心室前后负荷 抑制AngII的增生作用 抑制醛固酮所致的心肌肥厚 对肾脏的作用 降低肾血管阻力 扩张肾小球出球小动脉 入 球小动脉 增加肾血流 促进钠水排泄 延缓 肾功能损害进展 对纤维蛋白溶解平衡的影响 拮抗AngII诱导 的血小板聚集 逆转心室重构 36 ACEI强适应症 心力衰竭 ACEI是第一类证实能降低心衰患者 死亡率的药物 是治疗心力衰竭的基 石 37 大量证据
15、表明ACEI对心衰益处明显 迄今为止 已有39个应用ACEI治疗心力 衰竭的临床试验 包括8308例心衰患者 所有39项试验均证实 ACEI均能显著改 善临床症状 对轻 中 重度心衰均有 效 使总死亡率平均下降24 亚组分析进一步表明 ACEI能延缓心室 重塑 防止心室扩大的发展 包括无症 状心衰患者 这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭 治疗的基石和首选药物的地位 38 39项试验的荟萃分析结果显示了 ACEI对心衰的显著益处 ACEI降低总病死率ACEI降低因心衰住院或死亡 24 P 0 001 35 P 0 001 JaMA May 10 1995 273 8 1450 6 39 AC
16、EI用于心衰的建议 I类适应症 所有左室收缩功能异常的有症状心衰 A MI后左室收缩功能异常 A 其他左室收缩功能异常 A IIa类适应症 心衰高危患者 A 舒张性心衰 C ACEI在心血管病中应用 中国专家共识 中华心血管病杂志 2007 35 2 97 40 下述情况不能用ACEI作为急救药 急性心力衰竭 难治性心衰需静脉用药 伴有低血压 3mg dr or 225umol L 高钾血症 5 5mol L 42 ACEI治疗CHF应注意的6个问题 初始剂量的选择与首剂低血压反应 目标剂量 维持剂量 的选择 ACEI应用中的肾功能监测 与ARB的比较 合用问题 关于ACEI和 blocker的使用顺序 43 初始剂量的选择与首剂低血压反应 ACEI治疗CHF时初始剂量的选择十分重 要 因为约有1 4的CHF患者会发生首剂 低血压反应 如CONSENSVS II和V HeFTII研究 从而加重CHF和肾功能 损害 因此值得重视 ACEI应用的基本 原则是从很小剂量起始 逐渐递增 直 至达到目标剂量 44 导致首剂低血压反应的危险因素有 首剂用量过大 RAS被过度阻断 过度利尿或血容量不
