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1、慢性阻塞性肺疾病 病人的肺康复护理 呼吸内科 李微微 现病史 患者10年前无明显诱因开始出现咳喘症状 多次于我院住院治疗 经抗感染 祛痰平喘等治疗后症状好转 此后咳喘症状反复发作 逐渐 进展至每年持续咳嗽 咳痰3个月以上 冬重夏轻 伴活动耐量下降 5天 前无明显诱因再次出现喘憋加重 在我院门诊静点抗感染及改善供血等治 疗3天仍有咳喘症状 病人资料 既往史 平素身体较差 反流性食管炎 高血压 心脏病 前列腺增生病 史 20年前因 脉管炎 双足掌截肢 2001年行肺大泡切除术 过敏史 无过敏史 体格检查 T 36 6 C P 96次 分 R 20次 分 BP 140 90mmHg 病人神智清晰 发
2、育正常 自主体位 表情自如 语言流利 活动自 如 四肢无畸形 查体合作 双肺叩诊呈清音 呼吸音粗糙 病人资料 诊 断 1 慢性阻塞性肺疾病急性加重 2 慢性肺源性心脏病 心功能 级 3 高血压2级 高危 心脏彩超 左房扩大 主动脉瓣退变 伴二尖瓣 三 尖瓣少量反流 左室舒张功能减低 彩超肝胆胰脾双肾 肝囊肿 双肾实质回声稍增强 双 肾多发囊肿 胸 部 CT 双侧支气管病变 慢支 肺气肿 肺大泡 血常规检查 中性粒细胞百分率 80 3 46 76 5 淋巴细胞百分率 12 7 18 7 47 生 化 血 谷丙转氨酶 8U L 9 50 谷草转氨酶10U L 15 40 总蛋白 56 2g L 6
3、5 85 球蛋白17 8 g L 20 40 白蛋白38 4 g L 40 55 辅助检查 日常生活能力评定健康宣教记录 跌倒风险评估 肺功能测定报告 肺康复评估表 6分钟步行实验 BODE 评分 运动记录 03 0703 0803 0903 1003 1103 1203 1303 1403 15 03 20 T 36 636 236 536 536 336 436 736 5正常 P 次 分 9690888690869086正常 R 次 分 2122212020222121正常 BP mmHg 140 90135 72132 70124 71130 74122 70120 71126 73正
4、常 治疗 低流量吸氧1 2L min同前同前同前同前同前同前同前同前 静脉输液莫西沙星Qd 奥美拉唑Bid 米乐松Qd 克林奥Qd 菲得欣Bid同前同前同前同前同前 同前 多 索茶碱葡 萄糖注射 液 Qd 同前同前 口服给药非那雄胺片 Qd 甲磺酸多沙唑嗪缓释片QN 桉柠蒎肠溶软胶囊 Tid 乙酰半胱氨酸胶囊 Tid 孟鲁斯特纳片QN 氯雷他定片 QN 同前同前同前同前同前同前同前同前 吸入用药布地奈德福莫特罗2吸 Bid同前同前同前同前同前同前同前同前 病情改变 用药 艾司唑1片中长导 管置入 四磨汤一 盒 甘油灌 肠剂1支 复方聚乙 二醇电解 质散 甘油灌肠 剂1支 护理诊断 1 气体交换
5、受损 与气道炎症 粘液分泌增多 肺泡呼吸面积减少 引起通气和换气功能障碍有关 2 清理呼吸道低效 与呼吸肌疲劳 痰液粘稠 无效咳嗽有关 3 活动无耐力 与心肺功能减退有关 4 睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽 喘憋有关 护理诊断 5 排便异常 便秘 与肢体活动减少 肠蠕动减弱有关 6 营养失调 低于机体需要 与机体需要增加及慢性胃病有关 7 焦虑 与疾病反复发作 身体不适有关 8 潜在并发症 感染 与中长导管置入术有关 护理措施 气体交换受损 1 保持病室环境空气清新 温度适宜 每日定时开窗通风 每次15 20分钟 并注意保暖 防止受凉 2 遵医嘱给与氧疗 低流量 1 2L min 持续吸入 并告知病
6、人氧气吸入的 正确方法及注意事项 嘱病人及家属勿随意调节氧流量 注意用氧安全 3 病人喘憋时安慰病人协助病人卧床休息 减少耗氧量 遵医嘱适当调高 氧流量 80滴 分 如发现重力滴数减慢 不滴等情况立即寻找原因 及时处理 及时报告 护理措施 潜在并发症 感染 4 透明贴膜应在导管置入后24小时更换 以后每周更换透明敷料 输液接 头或发现贴膜被污染 潮湿 脱落或危及导管时及时更换 更换敷料时 严格执行无菌操作 5 嘱病人置管侧肢体勿抬举重物 活动应轻缓 可适当进行抓握训练 护理措施 潜在并发症 感染 效果评价 病人喘憋症状较前减轻 咳嗽 咳痰症状较前减少 病人体重从入院时的61Kg增加至62 5K
7、g 从最初的每天上下午10组康复锻炼可以加强至20组 睡眠可以保证每晚6 7个小时 大便基本1 2天排一次 入院三天后病人更愿意与人交谈 每天心情舒畅 健康指导 1 减少尘埃 烟雾 雾霾等刺激 避免诱因 注意保暖 预防感冒 2 出院后遵医嘱按时服药 勿随意增减药量 定期复诊 有不适症状随时 就诊 3 每日坚持呼吸功能锻炼及肺康复锻炼 锻炼应循序渐进 4 定期检测血压情况 保持心情舒畅 情绪勿过急躁 如有头晕等不适症 状注意卧床休息 必要时就医 5 保持大便通畅 注意调节饮食 增加粗纤维同时也要加强营养 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸内科 张晓晶 临床表现 分级 主要 内容 疾病简析 实
8、验室检查 治 疗 病理学 辅助检查 并发症 治疗 健康指导 慢阻肺慢阻肺 疾病简析疾病简析 疾病 简析 定 义危险因素 发病机制 临床表现 定 义 慢阻肺 即慢性阻塞性肺疾病 是临床上常见的 一种慢性气道阻塞性疾病 主要是由于吸烟 接触有 害气体吸入导致的肺部炎症反应 随着病情发展 可 出现肺功能不完全可逆的气流受限 确认确认COPDCOPD的关键点的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准 1 有接触危险因素的病史 尤其是长期吸烟 2 有长期咳嗽 咳痰和气短等症状的表现 3 还有可能出现影像学 生化检验的相应改变 个体因素环境因素 危险因素 危险因素 个人因素个人因素 1 1 氧化应激
9、 体内氧化和抗氧化作用失衡 导致中性粒细胞炎性侵润氧化应激 体内氧化和抗氧化作用失衡 导致中性粒细胞炎性侵润 2 2 蛋白酶与抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损坏和破坏作用蛋白酶与抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损坏和破坏作用 3 3 炎性机制 潜在致炎因子持续存在并且损伤组织炎性机制 潜在致炎因子持续存在并且损伤组织 危险因素 4 环境因素 吸烟 职业性 空气污染 感染 社会经 济地位 危险因素 吸烟 是是COPDCOPD的最主要的危险因素的最主要的危险因素 全球每8秒中即有一人死于烟草有关 的疾病 慢阻肺患者中80 90 现在或曾经吸 烟 中国的吸烟人数约有3亿 健 康 人 的 肺 吸 烟
10、 人 的 肺 危险因素 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了 目前普遍认为COPD以气道 肺实质和肺 血管的慢性炎症为特征 在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞 中性粒细胞增 加 部分患者有嗜酸性粒细胞增多 除炎症外 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶 失衡 氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱等也在COPD发病中起 重要作用 吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症 从而导致COPD的发生 临床表现临床表现 4 视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸 呼吸浅快 触觉语颤 减弱或消失 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界降低 心音遥远 呼吸音普 遍减弱 呼气延长 体 征 临床症状临床症状 COPD 症状 慢性 咳嗽 咳
11、痰 气短或 呼吸困 难 喘息和 胸闷 生活质量下降 生活质量下降 甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 这是COPD的标志性症状 是使患者焦虑不安的 主要原因 早期仅于劳力时出现 后逐渐加重 以致日常 活动甚至休息时也感气短 临床症状临床症状 呼吸困难呼吸困难 咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性 早晨较重 以后早晚或整日均 有咳嗽 但夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰 也有部分病例虽有明显气 流受限但无咳嗽症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 临床症状临床症状 咳痰和气喘 胸闷咳痰和气喘 胸闷 咳嗽后通常咳少量黏液性痰 部分 患者在清晨较多 合并感染时痰量增多 常有脓性痰 气喘和胸闷不是COPD的特
12、异性症状 部分重度患者会出现有喘息症状 胸 部紧闷感通常于劳力后发生 咳痰 气喘和胸闷 临床症状临床症状 COPDCOPD严重程度分级 肺功能 严重程度分级 肺功能 4 分级标准 级 级 轻度轻度 FEV1 最大深吸气后做最大呼气 80 预计值 有或 无咳嗽 咳痰 级 中度 50 FEV1 80 pred80 pred 有或无咳嗽 咳痰症状 级 重度 30 FEV1 50 pred50 pred 有或无咳嗽 咳痰症状 级 极重度 FEV1 30 pred30 pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰症状 气道炎症 气道结 构改变 黏膜纤毛 功能异常 气道阻塞 病理学 发展 气流 受限 病理学 病变 COP
13、D患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽 肋骨平直 肋间隙增宽 膈肌下降且变平 心脏呈垂位心影狭长 X X线检查线检查 COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少 纤细 稀 疏和变直 辅助检查辅助检查 血液检查 通过检查血液中与炎症相关的因素 判断COPD的 病情 在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增 高 痰液检查 通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况 在 COPD急性发作期痰液多为脓性 血气分析 是检测呼吸衰竭的指标 型呼衰 型呼衰 实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查 并发症 4 自发性 气胸 吸衰竭 慢性呼 肺性脑 病 慢性肺源 性心脏病 戒烟和自我管理教育 支气管扩
14、张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 吸氧治疗 手术 根据 病情 的严 重程 度而 采取 相应 措施 治疗方案治疗方案 肺康复在慢阻肺患者 中的应用 呼吸内科 商晓梅 01 肺康复的介绍 02 肺康复的核心 03 郑氏床上卧位操展示 肺康复的历史 对该指南进行了更新 肺康复是对伴症状和日常活动 能力降低的慢性肺疾病患者采 用多学科的个体化综合干预 1997年 美国胸科医师学会和美 国心血管肺康复学会发 表首部肺康复循证医学 指南 2007年 肺康复 是一种基于个体化治疗 对患者 深入评估后采用的综合干预措施 包括但不局限于运动锻炼 健康教 育 行为干预 旨在改善慢性肺疾 病患者的生理和心理状态 促
15、进长 期坚持的健康行为 肺康复的适应症和禁忌症 适应症 肺康复强调呼吸残疾呼吸障碍 运 动耐力减退或活动受限就是肺康复 的适应症 慢性呼吸系统疾病 慢阻肺 间质 性肺病 支气管扩张 哮喘 肺癌 任何 阶段 继发性呼吸障碍性疾病 神经肌肉 疾病 心肌损伤 心理社会异常 脑卒 中 高位脊髓损伤 胸外科疾病 肺癌 肺减容术 肺 移植术前术后等 禁忌症 近期急性心梗和不稳定心绞痛 进展期的关节炎致使活动受限 重度肺动脉高压 学习认知能力障碍 精神疾病 肺康复治疗主要内容 2013年AACVPR新版的肺康复指南将证据强度分为A B和C三级 康复训练包括肢体功能锻炼 肌肉耐力训练和健康促进综合方案为A级
16、健康教育 无创正压通气为B级 普通家庭氧疗为C级 新版指南更加强调了康复训练 运动处方 及患者教育在综合肺康复过 程中不可动摇的 地位 且更加详实地阐述了以循证医学为基础的科学的患者教育及运动 处方 康复训练策略和处方 以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别 下肢肌肉运动训练 作为肺康复的强制性推荐 1A级 常采用步行 跑步 爬楼梯 平板运动 功率自行车 游 泳 体 操或多种方式的联合应用 上肢肌肉运动训练 应纳入肺康复方案中 1A级 比下肢运动节省力量 但更有助于增加呼吸功 而且更具有依从性 常采用举 重 扔球 手摇车等 以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别 低强度和高强度训练均产生临床获益 1A级 由于运动周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大 因此肺康复的循证医学 指南推荐慢阻肺肺康复期为8 12周 下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益 1B级 肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响 2C级 肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱 较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益 2C级 2013美国胸科学会 欧洲呼吸病学会 肺康复新指南 康复训练策略和处方
