《（发展战略）自身免疫性溶血性贫血的治疗发展副本》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（发展战略）自身免疫性溶血性贫血的治疗发展副本（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、自身免疫性溶血性贫血的研究及治疗学号：201010012922 姓名：孙先沛 班级：2010临床29班 摘要：自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanaemia，AIHA)主要是由于免疫功能紊乱所产生自身抗体，结合在红细胞表面或游离在血清中，使红细胞致敏，或激活补体，导致红细胞破坏加速造成的获得性溶血性贫血。本文将从该病的流行病学、症状体征、诊断检查、疾病病因、病理生理、疾病诊断、病史及症状、体检发现、辅助检查、鉴别诊断、疾病治疗、疗效判断、中医认识、预防常识等方面的研究作简要阐述，同时着重对该病的治疗发展作总述。关键词： 溶血性贫血 免疫功能 自身抗体 病症研究 病症
2、治疗 一、流行病学 20世纪60年代，美国学者报道自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanaemia，AIHA)的人群年发病率为1.25/10万；瑞典为2. 0/10万。AIHA可发生于任何年龄，但多数患者年龄超过40岁，发病年龄高峰在7080岁。女性多于男性。种族间无显著差别。家庭聚集性不明显，个别报道1家几个AIHA患者，但其皆继发于其他自身免疫性疾病或淋巴细胞增殖性疾病。我国上海、天津、北京等地曾发表过AIHA病例构成比资料，未见人群发病率报道。本病可发生于任何年龄，以成人多见女性稍多于男性。原发者约占45%。 二、 疾病简介自身免疫性溶血性贫血(autoimmu
3、nehemolyticanaemia，AIHA)隶属于免疫学（一级学科）；免疫病理、临床免疫（二级学科）；自身免疫病（三级学科）。 其科学定义是由于患者免疫功能调节紊乱，产生自身抗体和(或)补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速而引起的溶血性贫血。该病临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，常表现为全身虚弱、头昏，以发热和溶血起病者较少见。急性型多见于小儿，但有时也见于成人，往往有病毒感染史。起病急骤，寒战、高热、腰痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克，神经系统表现有头痛、烦躁以至昏迷。由于产生了抗自身红细胞的抗体，而使自身红细胞破坏产生的溶血。是贫血中最常见的类型。当人的免疫监视功能异常和红细
4、胞的抗原性发生变化或外来感染如支原体与红细胞有相同的抗原性时，则会产生自身抗体。 三、疾病病因与病生机制本病可为原发性，也可继发于结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病)、造血系统肿瘤(慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)、感染(支原体肺炎、传染性单核细胞增多症)、药物(左旋或甲基多巴等)、溃疡性结肠炎等。患者红细胞通常认为是正常的，但其表面长吸附有不完全抗体Igg和（或）。被致敏的红细胞并不在血管内溶血，而在单核-巨噬细胞系统内为巨噬细胞所破坏，也可能仅一部分膜被拖住消化。由于膜的不断丧失，终至成为球形细胞，在脾索内被阻留而吞噬。如果膜上同时存在IgG和可加速致敏红细胞被脾破坏。
5、巨噬细胞对致敏细胞的破坏决定于“附着”及“摄入”两种作用。受体与“附着”有关而“摄入”则依赖于IgG-Fc受体。两种受体有相互协同作用。如果单独附着，溶血并不严重，因为未能进一步被摄入，不致造成吞噬。吸附的红细胞多在肝内被阻留破坏，是由于肝内血流丰富，具有更多的吞噬细胞。AIHA发病机制主要包括抗自身红细胞抗体产生及溶血的发生。 1.抗体产生 ：抗原变异、抗体产生异常、交叉免疫 2.溶血发生 (1)血管外溶血：自身血细胞抗体(主要是温型抗体)与红细胞(有时包括白细胞和血小板)结合，使抗体的Fc端构型发生变化，并同时激活少量补体使红细胞膜上黏附一定量的C3b/C4b，构型发生变化的Fc端及C3b
6、/C4b分别与单核巨噬细胞上的Fc受体及C3b/C4b受体结合，最后导致红细胞被单核巨噬细胞吞噬、溶解、破坏；当破坏的红细胞量超过骨髓产生的红细胞量时，机体就发生贫血；当单核巨噬细胞释放出较多破坏红细胞的代谢产物间接胆红素时，就会引起胆红素代谢紊乱，发生高胆 红素血症(黄疸，血清间接胆红素增高，尿胆原或尿胆素增高，胆结石或胆囊炎，严重时甚至可发生“核黄疸”等)；当此型溶血反复、长期发生时，单核巨噬细胞系统就会反应性增殖，出现肝、脾大。 (2)血管内溶血：某些自身红细胞抗体(主要为冷型抗体)在血管内与红细胞结合，引起红细胞凝集并同时结合、激活补体；补体直接破坏红细胞，进而引起血管内溶血。当溶血超
7、过骨髓的代偿能力时，机体就会发生贫血。 四、 基本分类 根据抗体作用的最适温度，本病可分为两类：温抗体型与冷抗体型； (1)温抗体型AIHA：温抗体一般在37时最活跃，主要是IgG，少数为IgM。按病因可分为特发性和继发性2种，可发生于任何年龄，20% 30%病例原因未明称原发性，其余为继发性。继发性的原因包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、病毒感染、低丙种球蛋白血症、溃疡性结肠炎、Rh阴性妇女妊娠Rh阳性胎儿、妊高征、卵巢皮样囊肿等。(2)冷抗体型AIHA：冷抗体在20时作用最活跃，主要是IgM，凝集素性IgM多见于冷凝集素综合征，可直接在血循环发生红细胞凝集反应。冷凝集素综合征可继发于支原体肺炎及
8、传染性单核细胞增多症，阵发性冷性血红蛋白尿可继发于病毒或梅毒感染。 四、.症状体征该病临床表现多样化，轻重不一。一般起病缓慢，常表现为全身虚弱、头昏，以发热和溶血起病者较少见。急性型多见于小儿，但有时也见于成人，往往有病毒感染史。起病急骤，寒战、高热、腰痛、呕吐、腹泻，严重者可出现休克，神经系统表现有头痛、烦躁以至昏迷。 皮肤黏膜苍白及黄疸可见于1/3患者，半数以上患者有轻度至中度脾大，1/3患者有中度肝大，个别病例可有淋巴结肿大。一些较少见的临床表现有：呼吸困难、胃肠道不适、酱油色尿、心绞痛、心衰、水肿等。五、诊断检查 （一）、试验诊断检查 AIHA的实验室检查常循此顺序进行： 确定是否贫血
9、是否溶血性贫血是否AIHA是原发性抑或继发性。主要检查包括一般检查和特殊检查2类。1.一般检查AIHA的一般检查主要用于确定被检查者是否贫血、是否溶血、有无自身免疫迹象或其他原发病。若被检查者是患AIHA，常有如下发现： (1)血象：贫血或伴有血小板、白细胞数下降，网织红细胞计数升高(再障危象时可显著减低。(2)骨髓象：多呈增生性贫血(红系以中幼红为主)骨髓象；再障危象时可呈再生障碍性贫血的骨髓改变。(3)血浆或血清：高血红蛋白血症和(或)高胆红素血症。(4)尿：高尿胆原或高游离Hb或高含铁血黄素。(5)免疫指标：丙种球蛋白量可升高，C3水平可下降，可出现抗“O”、血沉、类风湿因子、抗核抗体、
10、抗DNA抗体等指标的异常。(6)其他：包括心肺肝肾功能等检查，不同原发病可能在不同脏器有不同表现。 2.特异检查特异检查用于确定被检查者是否有自身红细胞抗体、何类型抗体、抗体滴度多少，常做的特异检查有以下几种： (1)直接Coombs试验 (2)间接Coombs试验 (3)冷凝集素试验 (4)当-兰试验 (5)酶处理RBC凝集试验 (6)自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定，其他辅助检查：根据病情临床表现、症状、体征选择做B超、心电图等检查。 （二）、临床诊断检查(1) 病史提问：注意：有无黄疸、输血史；是否有疼痛性手足发绀；是否患有淋巴系统肿瘤、骨髓瘤、胃腺癌、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类
11、风湿性关节炎等)支原体、病毒感染及梅毒等疾病。是否应用青霉素、奎尼丁、奎宁、甲基多巴等药物(2) 临床症状：头昏、乏力、气短、心悸；寒战、发热、腰痛、胸闷(急性溶血)。体检发现：贫血外貌、皮肤、巩膜黄染、脾轻度肿大，部分病人有手足发(冷抗体型)。 辅助检查：血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板正常；网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞。骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。直接抗人球蛋白试验阳性，间接抗人球蛋白试验阳性或阴性(温抗体型自身免疫溶血性贫血)。冷凝
12、集素试验阳性(冷凝集素综合征)。冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性冷性血红蛋白尿症)。 六、疾病治疗（一） 治疗一般原则和方向：1、病因治疗有病因可寻的继发性患者应治疗原发病。感染所致者常表现为病情急且呈自限性的特点，有效控制感染后溶血即可缓解甚至治愈。继发于恶性肿瘤者应采取有效治疗措施，如实体瘤的手术切除和恶性B细胞增殖性疾病的化学治疗。 2、注意孕产期的特殊处理治疗（二）一般药物治疗及效果 1.糖皮质激素：糖皮质激素为治疗本病的首选要物。其作用机制为抑制淋巴细胞产生自身红细胞抗体，降低抗体与红细胞的亲和力，抑制巨噬细胞清除被附抗体红细胞的作用。妊娠期与非妊娠期同样有效。氢化可的
13、松：400600mg/d，静脉输注，35d后改用强的松：1mg/kg/d，口服，710d内病情改善，血红蛋白接近正常时，每周渐减强的松用量1015mg，直至强的松20mg/d，定期查血红蛋白及网织红细胞计数23周，若稳定每周减强的松2.5mg，至510mg/d，或隔日应用强的松1020mg维持治疗6个月。多数学者认为孕早期最好不用，妊娠中期慎用，妊娠最后3个月对胎儿影响较小。开始剂量要足，减量不宜太快，维持时间要长。以泼尼松为例，用量为11.5mg/(kg?d)，分34次口服，临床症状先缓解，约1周后红细胞迅速上升。如治疗3周无效，需及时更换其他治疗方法。如果有效，溶血停止，红细胞恢复正常后，
14、逐渐缓慢减少剂量。每天服量每周减少1015mg，待每天量达30mg后，每周或每2周再减少天服量5mg，至每天量15mg后，每2周减少天服量2.5mg。小剂量激素(510mg/d)至少维持36个月。82%的患者可获得早期全部或部分缓解，但仅有13%16%的患者可获得停用激素后长期缓解。如果每天至少用泼尼松15mg才能维持血象缓解，应考虑改用其他疗法。长期应用糖皮质激素副作用包括激素面容、感染倾向、高血压、溃疡病、糖尿病、体液潴留和骨质疏松等。 2.免疫抑制剂：对糖皮质激素及脾切除治疗不能达缓解；有脾切除禁忌证；每日需较大剂量强的松(15mg)维持血液学改善者。应用硫唑嘌呤：50200mg/d；环
15、磷酰胺：50150mg/d。血液学缓解后，先减少糖皮质激素剂量，后减少免疫抑制剂至维持剂量，维持治疗36个月。用药期间注意观察骨髓抑制等副作用。免疫抑制剂妊娠期间此类药物不宜应用，但分娩之后可以应用。常用药物有：硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。3.其他疗法抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、环孢素等，尚在实践阶段。大剂量人血丙种球蛋白静脉注射或血浆置换都有一定疗效，但作用不持久。如大剂量静脉注射丙种球蛋白：0.41.0g/kg，连用5d，对小部分IgG介导的免疫性溶血性贫血有一定疗效，但疗效短暂。 （三）、手术仪器治疗1.脾切除：脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。脾切除后即使红
16、细胞仍被致敏，但抗体对红细胞的生命期影响却大为减小。应用大剂量糖皮质激素治疗后2周溶血和贫血无改善；或每日需较大剂量强的松(15mg)以维持血液学的改善；或不能耐受强的松、免疫抑制剂治疗，或有禁忌证者应考虑脾切除治疗。脾切除前最好做51Cr红细胞寿命和扣留试验，判断切脾疗效。有人统计316例脾切除患者，术后有效率达60%。文献中介绍间接抗人球蛋白试验阴性或抗体IgG者，脾切除效果可能更好。妊娠期间行脾切除以妊娠中期手术较好。术后复发的病例应用激素仍有效。切脾禁忌者可行脾区放射治疗。 2. 血浆置换：适用于抗体滴度高，糖皮质激素治疗效果差的病人。 3、输血：溶血危象或贫血严重的病人可适量输全血或洗涤红细胞。（四）、特殊情况.产科处理(1
