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1、病史采集病史采集 北京医考网 大纲大纲 一 一 病史采集 病史采集 1515分分 1010分钟 分钟 包括主诉 病史采集与记录 测试项目 症状 17项 1 发热 2 疼痛 头痛 胸痛 腹痛 关节痛 3 水肿 4 呼吸困难 5 咳嗽与咳痰 6 咯血 7 恶心与呕吐 8 呕血 9 便血 10 腹泻 11 黄疸 12 消瘦 13 心悸 14 惊厥 15 意识障碍 昏迷 嗜睡 狂躁 谵妄 16 少尿 多尿 血尿 17 休克 感染性 失血性 心源性 过敏性 二 二 病历分析 病历分析 2020分分 1111分钟 分钟 包括诊断 鉴别诊断及其依据 进一步检查项目及治疗原则 测试项目 病种 29项 1 肺炎
2、 2 肺癌 3 结核病 4 高血压病 5 冠心病 6 消化性溃疡 7 消化道肿瘤 8 病毒性肝炎 9 急 慢性肾小球肾炎 10 泌尿系统感染 11 贫血 12 白血病 13 甲状腺功能亢进 14 糖尿病 15 一氧化碳中毒 16 细菌性痢疾 17 化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 18 脑血管意外 19 农药中毒 20 胆囊结石 胆囊炎 21 急腹症 肠梗阻 消化道穿孔 胰腺炎 22 腹部闭合性损伤 胆 肝 脾 肠 肾破裂 23 异位妊娠 24 尿路结石 25 胸部闭合性损伤 肋骨骨折 血胸和气胸 26 四肢长管状骨骨折和大关节脱位 27 闭合性颅脑损伤 28 小儿腹泻 29 性传播疾病 病史采
3、集 问诊的内容 1 现病史 2 相关病史 问诊的技巧 1 问诊要抓住重点 条理分明 要紧密围绕 病情询问 2 问诊语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和 逼问 3 注意问诊的态度 一 发热 病因 1 感染性的发热 2 非感染性的发热 病史采集 1 针对发热本身问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问 题例一 患者女性 18岁 咯血 伴低热2个月 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 受凉 季节关系等等 1分 2 咯血的特点 咯血发生的急骤抑或缓慢 咯血量的多少 咯血的颜色及性状 2分 3 发热的特点 体温多少度 发热的热型 有无寒战 2分 4 伴随症状 如咳嗽 咯痰 胸痛
4、 盗汗 呼吸困难 心悸 血尿等 2分 5 发病以来的一般情况 体重 饮食情况 小便情况等 1 分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查及结果 应用过 何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史 1分 2 与该病有关的其他病史 呼吸系统疾病 结核 肿瘤 心 血管疾病 有无肺结核病人密切接触史等 2分 题例二 女 2岁 发热1天 抽搐发作半小时 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 是否受凉及饮食规律 情绪变化等 1分 2 体温多少度 是否持续发热 热型 有无寒战 2分 3 全身抽搐表现 发作时 间 发作持续时 间 发作过后意 识状况 一共发作次数 2分 4 伴随症状 有无
5、恶心呕吐 有无呼吸系统和消化系统等感 染症状 2分 5 发病以来的一般情况 生长发育 喂养状况饮食情况 大 小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查所见及结果 应 用过何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 既往惊厥病史 传染病接触史 接种史 出生情况 2分 二 疼痛 头痛 胸痛 腹痛 关节痛 头痛 病因 1 颅脑病变 2 颅外病变 3 全身性疾患 4 精神疾患 病史采集 1 针对疼痛本身问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问 题例一 男性 52岁 间歇性头晕 头痛10年 加重2年 一
6、现病史的采集 共10分 1 发病诱因 1分 2 头晕 头痛 性质 程度 部位 发作时 间 3分 3 伴随症状 如恶心 呕吐 发烧 耳鸣 目花 心悸等 3分 4 发病以来的一般情况 体重 饮食情况 小便情况等 1 分 5 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查及结果 应用过 何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史 1分 2 与该病有关的其他病史 有否高血压病史及家族史 有否 继发性高血压疾病的因素 2分 胸痛 病因 1 胸壁病变 2 心血管疾病 3 呼吸系统疾病 4 纵隔疾病 5 其他 病史采集 1 针对胸痛本身问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问
7、题例 男性 60岁 阵发性胸骨后疼痛一个月 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 同劳累的关系 1分 2 胸痛部位 心前区 胸骨后 疼痛性质 放射部位 每次 持续时 间 发作频率 发作诱因及缓解因素 3分 3 胸痛与呼吸 咳嗽 体位的关系 与吞咽的关系 2分 4 伴随症状 有无发热 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难及头 痛 头晕 2分 5 发病以来的一般情况 体重 饮食情况 小便情况等 1 分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查及结果 应用过 何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史 1分 2 与该病有关的其他病史 高血压 高血脂 糖尿病史及吸 烟 饮酒情况 2分 题例二
8、 男性 60岁 突发胸骨后压榨性疼痛2小时 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 是否有剧烈运动 1分 2 胸痛放射部位 持续时 间 加重及缓解因素 3分 3 胸痛与呼吸 咳嗽 体位的关系 与吞咽的关系 2分 4 伴随症状 有无心慌 冷汗 皮肤苍白 呼吸困难 头晕 有无神志改变 2分 5 发病以来的一般情况 饮食情况 大小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的影像学检查和心电图检查 及结果 应用过何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 有无高血压 高血脂 糖尿病病 史及吸烟 饮酒情况 有无相关疾病家族史 2分 腹痛
9、病因 1 腹部疾患 2 其他部位病变 3 全身性疾病 病史采集 1 针对腹痛本身问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问 题例一 男性 28岁 右下腹痛伴恶心一天 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 不洁饮食等 1分 2 腹痛性质 放射部位 持续时 间 发作频率 发作诱因 及缓解因 3分 3 恶心有无呕吐 呕吐物性状 2分 4 伴随症状 有无发热 腹泻 腰背部不适 有无呼吸困难 及头痛 头晕 2分 5 发病以来的一般情况 体重 饮食情况 小便情况等 1 分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查及结果 应用过 何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物
10、过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 肝胆及胃肠病史 2分 题例二 男性 41岁 反复上腹部疼痛 伴返酸 烧心2年 突发上腹 剧痛2小时 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 生活规律 情绪变化等 1分 2 疼痛部位及放射部位 性质 程度 与进食间的关系 3 分 3 剧痛发作情况 部位 性质及放射部位 与以往的不同 2分 4 伴随症状 有无发热 恶心呕吐等 2分 5 发病以来的一般情况 大小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查如X线诊断和胃 镜检查所见及结果 应用过何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关
11、的其他病史 与该病有关的其他病史 高血压 胃肠疾病及家族史 胆道病史 2分 题例三 男性 20岁 右上腹外伤5天 突发心慌 面色苍白3小时 一 现病史的采集 共10分 1 发病机制 受伤的细节 包括受力方向 体位 2分 2 受伤后的一般状态 意识状态 是否有腹痛及性质 2分 3 受伤后的生命体征 包括血压 脉搏等 2分 4 伴随症状 有无胸痛及呼及困难 其它合并伤的表现 1 分 5 发病以来的一般情况 饮食情况 大小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的影像学检查和其它检查及 结果 应用过何种处理效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他
12、病史 肝胆疾病 出血性疾病史 2分 关节痛 病因 1 化脓性关节炎 2 骨性关节炎 3 类风湿性关节炎 4 其他 病史采集 1 病程和诱因 2 部位和性质 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问 题例一 简要病史 女性 56岁 左膝关节痛 反复发作 加重3年 疾病诊断 左膝骨关节炎 问诊内容要点 一 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 7分 疼痛性质 诱因 与活动 气候变化的关系 2分 有无关节功能受限及程度 2分 有无关节僵硬 局部红肿 活动时伴响声或磨擦感 2分 是否伴有低烧盗汗 消瘦乏力等 1分 2 诊疗经过 3分 影像学检查和化验检查结果 1分 全身或局部用药情况及效果 1分 局部理
13、疗情况 1分 二 相关病史 3分 膝关节外伤史 手术史 1分 结核病史 1分 风湿或类风湿病史 1分 题例二 简要病史 男性 8岁 突发寒战高热 伴右膝关节肿痛三天 疾病诊断 右膝化脓性关节炎 问诊内容要点 一 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 7分 有无右膝外伤史 2分 发热高度 有无其他部位感染性疾病 2分 右膝关节疼痛程度 与关节姿势和活动的关系 2分 有无游走性关节疼痛 1分 2 诊疗经过 3分 实验室检查情况 血常规 血培养 关节液检查等 1 分 影像学检查 膝X线片 1分 治疗经过 用药及疗效 1分 二 相关病史 3分 结核病及接触史 1分 风湿或类风湿病史 1分 药物过敏史 1
14、分 题例三 14岁 双膝关节游走性疼痛1个月 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 发病前上呼吸道感染病史等 2分 2 关节疼痛的性质和特点 是否为游走性大关节红 肿 痛 小关节有无肿痛和晨僵 2分 3 关节外表现 包括有无发热 咽痛 心肌炎 心悸 等 皮下结节和皮肤环形红斑等 3分 4 发病以来的一般情况 饮食情况 大小便情况等 1分 5 诊疗经过 是否就诊过 相应的影像学检查和内镜 检查及结果 应用过何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 既往有无结核病 风湿病 史 2分 三 水肿 病因 1 全身性水肿 2 局部性水肿 病
15、史采集 1 针对水肿问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程问诊 4 既往相关病史的询问 题例一 女性 14岁 面部水肿伴少尿3天 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 受凉 劳累等 1分 2 颜面部水肿发生的时 间 晨起时 是否伴下肢或全身水 肿 3分 3 少尿的情况 包括尿量多少 有无血尿等 2分 4 伴随症状 有无发热 腰背部不适 心慌 气短等伴随表 现 2分 5 发病以来的一般情况 体重 饮食情况 大便情况等 1 分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查及结果 应用过 何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 心 肝 肾
16、 内分泌疾病及咽部 疾病史和营养状况 2分 题例二 男性 55岁 厌食 腹胀一个月 双下肢水肿一周 一 现病史的采集 共10分 1 发病诱因 生活及饮食规律 情绪变化等 1分 2 腹胀发展情况及其影响因素 有无腹痛 腹泻等 2分 3 下肢水肿发生的快慢及程度 压陷性 何时重 其余部位 水肿情况 2分 4 伴随症状 有无发热 呕血 黑便 肝区疼痛和黄疸 有 无心悸 气短 少尿 尿色黄及体重变化等 3分 5 发病以来的一般情况 饮食情况 大小便情况等 1分 6 诊疗经过 是否就诊过 相应的辅助检查所见及结果 应 用过何种治疗及效果 2分 二 相关病史 共3分 1 药物过敏史及外伤手术史 1分 2 与该病有关的其他病史 饮酒史 肝炎病史 血吸虫病 胃肠疾病及胆道病史 2分 三 问诊技巧得分 1 能围绕病情询问 1分 2 条理性强 能抓住重点 自已感觉问诊思路清晰 1分 四 呼吸困难 病因 1 呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难 2 心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难 3 中毒性呼吸困难 4 血液病性呼吸困难 5 神经精神性呼吸困难 病史采集 1 针对呼吸困难问诊 2 伴随症状问诊 3 诊疗过程
