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1、高血压危象高血压危象 高血压急症高血压急症 高血压次急症高血压次急症 青海省人民医院急救中心青海省人民医院急救中心 冶凤英冶凤英 1 定义和分类 定义定义 高血压危象 是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的 临床高血压紧急情况 分类分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6JNC 6 20032003年年JNC 7JNC 7 将高血压危象分为两类 第一类 需要立即 60分钟内 将血压降低到 安全范围 第二类 需要在短时期内将血压降低到适当的水 平 2 定义与分类定义与分类 第一类高血压危象 是指高血压已危及或已进行性地损害终末脏 器功能而必需立即降压治疗者 第二类高血压危象 虽然其动脉
2、血压在短期内有较明显增高 达 到或超过220 130mmHg 但患者无明显的 临床症状加剧 无靶器官损害的证据或原有 慢性器官损害未见明显加重 虽然也属于高 血压危象但无需迅速降压 可以用口服降压 药在短时间内 如24 48小时 使血压逐渐 降低到相对安全的水平 3 过去和现在的分类命名比较 现在的分类及命名 高血压危象 Hypertensive crises Emergencies Emergencies urgenciesurgencies 1 高血压脑病 1 急进性高血压 2 急进性 恶性高血压 2 围手术期高血压 伴 视乳头水肿 3 妊娠高血压 3 高血压伴急性器官损害 急性主动脉夹层
3、 急性脑出血 急性左心衰 急性肾衰 子痫 过去的分类及命名 高血压急症 Hypertensive Emergencies 1 高血压危象 2 高血压脑病 3 急进性 恶性高血压 4 定义与分类定义与分类 现今分类将所有高血压紧急情 况统称为高血压危象 而对过去特指 的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导 致血压急剧升高引起的 高血压危象 未予单独列出 这种情况下如果出现脑 心 肾等终末器官急性损害则可列入 Emergencies 没有终末器官急 性损害证据时可列入 Urgencies 5 定义与分类定义与分类 国内文献对高血压危象中两种情况的中文命名尚不 一致 有称急症和次急症的 有称危急症和亚急症
4、 的 如能统一 将有利于推广 交流和教学 根据是否需要立即降压制定的分类无疑具有非常重 要的临床意义 对于高血压危急症应使用静脉制剂 快速降压治疗 在30 60分钟内将血压降低到安全 的水平 一般不立即降到正常值范围 对高血压 次急症可在24 48小时内逐渐将血压降低到适当的 水平 一般使用口服降压药 6 新分类的意义 血压升高是否导致终末脏器损害取决于血压 增高的幅度和速度 往往以后者更为重要 一般认为舒张压达到或超过130mmHg应属 于高血压危象的范畴 但有些患者在更低的 血压时就可出现脏器受损 有些慢性高血压 患者却可以相对耐受更高的血压而短期内无 明显的血管和脏器损害征象 因此 是否
5、需要立即降压不依赖于血压的绝 对值 而取决于血压增高对靶器官的影响 7 需要立即降压处理的高血压危象需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症高血压急症 EmergenciesEmergencies 急进性 恶性高血压 伴视乳头水肿 高血压合并脑损害 高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压 严重高
6、血压患者同时需要做紧急外科手术 术后 高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 8 需要在需要在24 4824 48小时降低血压到安全的水平小时降低血压到安全的水平 高血压次急症高血压次急症 UrgenciesUrgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压 如近期的择期手术 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200 120 mmHg 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过2 0 130 mmHg 无明显自觉症 状且无急性靶器官损伤证据 收缩压或舒张压任一项达到即成立 9 高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 根据以上的概念 高血压危 象
7、的发生可以是因为在某种诱因 作用下血压在短时间内急剧升高 损害或危及到靶器官 也可以 是其他诱因造成的急性靶器官损 害或原有慢性靶器官损害的急性 加重同时伴有中 重度高血压 此时动脉血压的水平直接影响到 靶器官损害的进展甚至危及生命 10 高血压危象的发生机理 急性脏器损害伴高血压急性脏器损害伴高血压 许多情况不一定是先有血压急剧升高 造成靶器官损害 而是脏器损害使高血压 成为极其危险的临床因素之一 或者是脏 器损害引起应激反应 交感神经张力增高 而出现血压的急剧上升 从而造成恶性循 环 然而 诸如心肌梗死 主动脉夹层 左心衰等脏器损害 其基础病变都常常与 高血压有关 11 高血压危象的发生机
8、理高血压危象的发生机理 uu短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高 当机体处于某种应激状态 受 到突然打击 精神刺激 突然停用降 压药物等情况 由于交感神经兴奋 体内儿茶酚胺增多 致使血压明显上 升 当血压达到一定的水平可能启动 进一步的升压机制 如肾素 血管紧 张素 醛固酮系统的激活 血管加压素 水平升高 尤其是发生广泛的血管损 伤时由内皮素等强烈缩血管物质介导 的全身小动脉痉挛 从而使血压进一 步升高 以上就是过去狭义的高血压 危象的发生机制 当血压上升超过脏 器所能承受的极限时就会出现靶器官 的损害 如脑出血 高血压脑病等 12 高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 血压骤升与升压
9、机制 靶器官损害的关系 应激 升压机制启动 血压骤升 靶器官损害 13 高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 高血压脑病的发病机制 目前较为一致的解释是 在某种诱因作用下动 脉血压明显升高 达到脑血管不能承受的的水平 此 时脑血管的自动调节机制破坏 原处于收缩状态的血 管突然扩张 使脑血流猛然增加 微循环灌注过度 出现血浆渗出 导致脑水肿和颅压升高及相应的临床 症状 以上是所谓 自动调节破裂学说 另一种学 说认为高血压脑病是因为脑血管过度痉挛 脑组织缺 血缺氧造成脑水肿 即所谓 过度调节学说 14 高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 急进性急进性 恶性高血压恶性高血压 u一组特殊类型
10、的高血压 以青年男性多见 u可以发生在高血压初始期或高血压病程中 可来自原发 性也可以是继发性高血压 尤其多见于与肾脏有关的继 发性高血压 u临床上呈进行性发展 血压多可达200 130mmHg以 上 并很快危及重要脏器 出现肾 心 脑 视力等障 碍 u病理变化累及全身小动脉 发生纤维素样坏死或增殖性 硬化 小血管病变以肾脏最为突出 u其具体机制尚不明确 一般认为与肾素 血管紧张素系 统 激肽系统激活或功能亢进有关 但有少数患者血浆 肾素水平正常 故有人认为还有其它机制 如免疫机能 异常 15 高血压危象的诊断高血压危象的诊断 u在WHO ISH的高血压危险分层中极高危组主要的 判断依据是靶器
11、官的损害 应该明确高血压危急症 中的靶器官损害指的是急性的器官损害 如急性心 肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴 中 重度高血压应属高血压危急症 u高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是 可逆的 及时 适当的治疗后病情缓解 可恢复或 接近此次急症发生之前的状态 16 高血压危象的诊断高血压危象的诊断 高血压危象的诊断需要病史 体检 常规化验和一定的特殊 检查来评价高血压的水平及严重 程度 分级 有无急性脏器损 害 病史 体检和常规化验是必 要资料 特殊检查如CT MRI 超声 心肌酶或标记物等根据需 要选用 应注意降低血压的紧迫性 不
12、要因等待检查结果而耽搁降压 治疗 17 高血压危象有关的临床常规检查 相关病史资料 相关病史资料 既往高血压临床诊断和治疗经过 少数可无高血压病史 血压升高的程度 时间 尤其是突然 急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤 过度紧张及疲劳 内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物 拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物 尤其是可乐宁 受体阻滞剂等 有无脑 心 肾 视力等功能障碍和伴随症状 体检 体检 血压测量 双侧 上 下肢 心脏有关的查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 化验 化验 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐 尿素氮 血糖 血电解质 尿常规 特殊检查 特殊检查
13、如 CT MRI 等 注意不要因检查而延误治疗 18 高血压危象的诊断高血压危象的诊断 高血压危象的意义不在于血压本身的高低 而在于血压增 高对终末脏器乃至生命的威胁 因此 高血压危象的诊断关键在 于把握是否出现靶器官的损害 血压上升的速度往往比其绝对值更有意义 一旦在高血压 基础上出现急性靶器官损害则高血压危象 危急症 诊断无疑 19 高血压危象的诊断高血压危象的诊断 对于暂时没有靶器官损害征象者 一 般认为如舒张压达到130mmHg 或收缩压 达到220mmHg均需要在短期内降低血压 故均应属于高血压危象 亚急症 短期内明显升高的血压没有达到上述 水平 但临床症状明显 应结合病史评价降应结
14、合病史评价降 低血压的紧迫性低血压的紧迫性 20 高血压危象的诊断高血压危象的诊断 u轻度高血压短期内血压上升达到或超过 180 120mmHg或原来血压正常者血压突然 上升到160 100 mmHg就有可能出现高血 压脑病 u原有慢性心 肾功能不全者 对血压升高的耐受均很有限 21 高血压危象诊断三要素高血压危象诊断三要素 u急性靶器官损害 u降低血压的紧迫性 u血压上升的幅度 22 特殊类型高血压危象的诊断特殊类型高血压危象的诊断 高血压脑病高血压脑病 有血压突然上升的经过 以舒张压为主 常高于 120mmHg 可以是中度 2极 的高血压 如160 100mmHg 也可以是首次发现高血压
15、常有过度劳累 紧张 精神打击等诱发因素 有脑水肿和颅压高的症状 弥漫性头痛 恶心 呕 吐 烦躁不安 视力模糊 黑蒙 抽搐 意识障碍 昏迷 有眼底变化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 有时可产生一过性偏瘫 失语 病理神经反射 需 与脑血管病鉴别 23 特殊类型高血压危象的诊断特殊类型高血压危象的诊断 急进性急进性 恶性高血压恶性高血压 多见于年轻男性 多有原发或继发性高血压病史 也可以是新近发现的高 血压 血压在一段时间内 数周 数月 进行性增高 且 居 高不下 舒张压常高于130mmHg 视网膜有出血 渗出 视乳头水肿 不同程度的心 脑 肾功能障碍 出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高
16、血压 属 高血压危急症 没有视乳头水肿 没有靶器官急性损害者为急 进性高血压 属亚急症 24 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 在家中 工作场地发生的高血压急症 在送 往医院之前应做一定的现场处理 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药 如安定2 5 5mg口服 可使用舌下含服降压药物 见后述 如有医生在场 明确病人没有生命危险和急性脏器 衰竭 则可经上述初步处理使血压降低 病情稳定 后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救 治并尽快送往医院 25 高血压危象的治疗高血压危象的治疗 医院内对于高血压危急症处理的第 一步是快速降压 应选用静脉制剂 首 先在30 60分钟内将血压降低到一个安全 的水平 这个安全水平要根据不同的病 人 不同的并发症来确定 一般高血压危象患者都有近期血压 增高的过程 对于平时血压未能良好控 制者 要根据其平时的血压来决定第一 步降压的目标 26 高血压危象的治疗 第一步降压的幅度掌握 在近期血压升高值的三分之二 左右 也有认为第一步将收缩 压降低25 左右 然而 在急 性主动脉夹层撕裂患者 第一 步降压就应达到120 80 mmHg以
