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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 高血压合并糖尿病患者的降压药 选择 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的 重要危险因子 据统计 大约有75 的2型 糖尿病患者合并高血压 大约有15 的高 血压患者合并糖尿病 高血压可使糖尿病患者的心血管危险提高 近2倍 糖尿病也可使高血压人群的心血管 危险增加2倍 二者并存的心血管危害是普 通人群的4 8倍 研究表明 对于高血压合并糖尿病患者 严格控制血压可以减少心血管事件的发生 控制高血压的成效强于血糖控制 一 高血压合并糖尿病血压控制治疗原则 ASH American Society of Hematology美国高血压 学会 强
2、调 高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降 低血压和控制蛋白尿 最大限度的降低心 肾终点事 件危险 目标血压 130 80mmHg 因在任何血压水 平下 蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高 治疗 后最初6个月蛋白尿下降成都与心血管预后高度相关 在改变生活方式的基础上 所有高血压合并糖尿病患 者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在 治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药 物用后出现咳嗽等不良反应 应换用合适剂量的ARB 类药物 当然 对于高血压糖尿病患者来说 仅仅降压是不 够的 研究表明 蛋白尿每减少50 心血管复合 终点和心力衰竭危险减少18 和27 ASH建议 应在起
3、始治疗6 12个月内 蛋白尿水平 下降30 可有效减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件 二 高血压合并糖尿病药物选择建议 治疗高血压伴糖尿病理想降压药物应符合以下标准 最好的临床疗效 强效降压 最大程度减少蛋白 尿 最少的不良反应 最低的治疗成本 1 ACEI ACEI有益于糖代谢 改善胰岛素抵抗 保 护肾功能 可减少心血管事件 被列为绝对 适应症与首选 ACEI使死亡 透析 肾脏移植的终点危险 下降50 但咳嗽 双肾功能狭窄 外周血 管病等禁用 代表药 卡托普利 依那普利 西拉普利 苯那普利 培垛普利 雷米普利 该药对糖尿病患者具有以下作用 在发挥降压作用的同时 还可提高肌肉和脂
4、肪对胰岛素的敏感性 对糖脂代谢没有不良影响 有时还可以起到 改善糖和脂肪代谢的作用 可抑制动脉平滑肌细胞增殖 防止动脉粥样 硬化形成 减轻或逆转左心室肥厚 改善心 肌功能 对早期糖尿病合并肾病患者可明显降低微量 蛋白尿 具有保肾功能 2 ARB 对于ACEI不能耐受的病人 咳嗽 血管神经性水肿 过敏等 往往可以耐受ARB ARB升高血钾的作 用较ACEI轻 ARB对2型糖尿病具有良好的肾保护 作用 而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证 据 对合并1型或2型糖尿病的轻重度高血压病人 选择 ACEI类药物作为一线治疗对多数病人是合理的 对 有微量蛋白尿或临床肾病的病人 可选择ACEI药物 或
5、ARB作为一线治疗以预防肾病的进展 代表药 氯沙坦钾 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 3 CCB 是收缩期高血压首选 长效者更佳 可减少心血管 事件 无代谢副作用 少数患者有头痛或下肢水肿 代表药 硝苯地平 尼莫地平 尼卡地平等 4 其他药物 噻嗪类 小剂量 25 mg 吲达帕胺 利尿剂 钙拮抗 降压温和 对糖脂影 响小 阻滞剂 选择性 阻滞剂 小剂量影响小 心率 偏快时可首选 受体阻滞剂 具有首剂效应 体位性低血压 三 小结 高血压伴糖尿病患者降压目标为 130 80mmHg 糖尿病合并高血压的降压药首选ACEI或ARB 高血压合并糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控 制蛋白尿 起始治疗后6 12个月内蛋白尿应较低 30 以上
