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1、经导管二尖瓣夹合术 MitraClip 1 背景 随着经济社会的发展和人口的老龄化 二 尖瓣关闭不全 MR 的发病率呈明显上升 的态势 据统计 超过65和75岁的人群的 发病率分别为6 4 和9 3 伴有心功能不全的中重度二尖瓣关闭不全 的患者预后差 2 外科换瓣或修复治疗仍是二尖瓣关闭不全 患者的首选 但对于高龄 有开胸病史 心功能差且合 并多脏器功能不全的患者 外科手术风险 大 甚至部分患者不能耐受 而且 外科治疗对于功能性MR尤其是缺血 性MR的效果差 存在着争议 3 经导管二尖瓣夹合术 MitraClip 源于外科二尖瓣缘对缘缝合技术 无需开 胸 创伤小 手术时间短 无需体外循环 支持
2、 手术安全性高 在全球范围内方兴 未艾 4 全球共完成近10 000例MitraClip手术 但 国内尚处于起步阶段 2012年5月26日 复旦大学附属中山医院 葛均波院士带领的团队成功完成了国内首 例MitraClip手术 浙江大学医学院附属第二医院2013年10月 6日开展首例MitraCip手术 5 适应症 参考MitraClip里程碑研究EVEREST 的研 究标准 1 慢性二尖瓣中重度 3 或重度 4 返流 2 患者有临床症状 或心脏扩大 新发 房颤和肺动脉高压 3 病情尤其是心功能稳定 能够耐受手 术 6 4 心超筛查适合MitraClip手术 返流主要位于A2P2区 且该二区无明
3、显 钙化或瓣中裂 二尖瓣瓣口面积 4 cm2 若为功能性返流 二尖瓣关闭时瓣尖接 合长度 2 mm 深度 11 mm 若为器质性返流呈连枷样改变 连枷间 隙 10 mm 宽度 15 mm 7 手术过程 手术在杂交手术室进行 患者全身麻醉 气管插管后插入食道超声备用 经颈静脉 植入漂浮导管 常规消毒 铺巾 穿刺左 股动脉并植入6F猪尾导管至主动脉根部 监测主动脉压力 穿刺右股静脉 在经食 道指导下穿刺房间隔 房间隔穿刺点距二 尖瓣环4 cm左右 植入超硬导丝并退出 房间隔穿刺鞘 通过超硬导丝植入24F可控 性导引导管至左心房 8 送入MitraClip输送系统 在超声引导下调 节MitraCli
4、p输送系统指向二尖瓣口返流最 明显处并能垂直活动 打开MitraClip的双 臂至120 在经食道超声 左室流出道和 心尖两腔心切面 指导下调整MitraClip使 之位于二尖瓣前后瓣叶的中间 实时3维超 声外科视野切面下进一步调整MitraClip至 二尖瓣瓣环中间 并使两臂位于6点和12点 于心脏舒张期送入心室腔 9 缓慢回撤MitraClip 并使2个瓣叶均落在 MitraClip的两个臂上 操作MitraClip使之 夹住2个瓣尖 经食道超声反复确认二尖瓣 返流明显减轻 二尖瓣跨瓣压差 5 mm Hg 最终释放MitraClip 退出MitraClip 输送系统和24F可控性导引导管
5、血管闭合 器封闭股静脉和股动脉 术后送监护室观 察1天 10 11 12 特别要强调的是 该手术具有很高的安全性 并发症发生率较低 1 房间隔穿刺相关并发症 心包压塞 发生率约3 0 2 局部出血 需要输血2U 以上的出血发 生率在3 7 13 0 3 术后需要长时间的机械通气 2 0 由于手术使用全身麻醉 某些患者心肺功能 较差 术后需要较长时间的机械通气 13 4 最为担心的是二尖瓣夹合器脱落造成 栓塞 但迄今为止 尚无夹合器完全脱落 的报道 5 其他 如二尖瓣狭窄 脑卒中 急性 肾功能损害 新发房颤 心肌梗死均较低 14 术后随访 术后30 d 超声心动图提示 患者二尖瓣反 流较术前仍明显降低 左心室射血分数 LVEF 左心房内径 LA 和舒张期左心 室内径均较术前显著降低 患者的主观症 状较术前有不同程度的改善 生活质量显 著提高 纽约心脏协会心功能分级 生活 质量评分和6 min 步行距离试验较术前显 著提高 15 16
