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1、护理业务查房资料 产后出血产后出血 护理业务查房资料 一 定义一 定义 胎儿娩出后胎儿娩出后 2424小时内小时内 出血量出血量 500 500mlml 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出 胎盘娩出至产后2小时 产后2小时至产后24小时三个时期 其中80 46 发生在产后2小时以内 尤以胎 儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多 故产后2 小时是防治产后出血的黄金时间 需留产房严 密观察 护理业务查房资料 产产 后后 出出 血血 49 49 妊妊 高高 征征 12 12 心心 脏脏 病病 8 8 羊羊 水水 栓栓 塞塞 5 5 发生率占分娩总数的2 3 目前是我国孕产妇死亡首位因素 护理业务查房资料 二
2、病因二 病因 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 全身因素全身因素 局部因素局部因素 胎盘因素胎盘因素 宫腔异物宫腔异物 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 病因病因 一 一 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 最常见病因 占产后出血70 80 1 精神因素 过度紧张 2 产程延长 阻塞性难产 3 过多应用镇静剂 麻醉剂 4 子宫过度膨胀 多胎 羊水过多 巨大儿 5 子宫肌纤维性变 子宫发育不良 疤痕 6 并发症 贫血 妊高征 合并肌瘤 前置 胎盘 胎盘早剥 邻近器官充盈 膀胱 直肠 病因病因 二 二 胎盘因素胎盘因素 胎盘剥离不全胎盘剥离不全 多见于宫缩乏力 或过早牵拉 脐带 胎盘剥离后滞留胎盘剥离
3、后滞留 由于宫缩乏力 膀胱膨胀 等 胎盘嵌顿胎盘嵌顿 宫缩剂使用不当 粗暴按摩 胎盘粘连和植入胎盘粘连和植入 胎盘全部或部分粘连于宫壁 不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎 盘绒毛植入子宫肌层 胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留 部分胎盘小叶 副胎盘或部 分胎膜 植植 入入 胎盘因素胎盘因素 粘粘 连连 剥离不全剥离不全 残残 留留 完全剥离完全剥离 排出受阻排出受阻 嵌嵌 顿顿滞滞 留留 无力排出无力排出 膀胱充盈膀胱充盈 内口痉挛内口痉挛 病因病因 三 三 软产道裂伤软产道裂伤 q宫缩过强 q产程过快 q胎儿过大 q接生保护会阴不当 q阴道手术助产 软产道裂伤软产道裂伤 会会 阴阴 阴阴 道
4、道 宫宫 颈颈 子宫下段子宫下段 病因病因 四 四 凝血功能障碍凝血功能障碍 p1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 白血病 再障 重症肝炎等 p2 可引起凝血功能障碍的妊娠并发症 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久等 三 诊三 诊 断断 病病 史史临床表现临床表现 临床表现临床表现 因导致出血的原因不同 其出血的临床表现有异 一 按出血时间 前 多见软产道损伤 胎盘滞留 胎盘娩出 后 多见宫缩乏力 胎盘部分残留 二 按出血特点 鲜红色 持续性出血 多为软产道损伤 暗红色 阵发性出血 多见于宫缩乏力 胎盘滞 留 持续性 淡红色不凝固血 多为凝血功能障碍所 致 失血量的测定和估计失血量的
5、测定和估计 p称重法 分娩后敷料重 湿重 分娩前 干 重 1 05 失血量 ml p容积法 接血容器收集血液后用量杯测定失血 量 p面积法 10cm 10cm为10ml 15cm 15cm为 15ml p血红蛋白 红细胞压积测定 HCT 30 以下 或 Hb 50 70g L 出血 估计 1000ml Hb下降1g约失血 400ml 500ml 失血量的测定和估计 产后出血量评估产后出血量评估 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg SI 0 5 无休克 SI 0 5 1 0 20 500 750ml SI 1 0 20 30 1000 1500ml SI 1 5 30 50 1500 2500ml
6、 SI 2 0 50 70 2500ml 3500ml 轻度失血 失血量 20 2000ml 产后出血量评估产后出血量评估 p 中心静脉压 CVP 的监测 CVP的正常值为6 12cmH2O CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担 护理业务查房资料 四四 处理处理 止血止血 扩容扩容 防治感染防治感染 护理业务查房资料 1 1 止血止血 按摩法按摩法 加强宫缩加强宫缩 宫缩剂宫缩剂 填塞宫腔填塞宫腔 其它其它 压迫动脉压迫动脉 结扎或栓塞盆腔动脉结扎或栓塞盆腔动脉 切除子宫切除子宫 缝合软产道缝合软产道 清除残余胎盘胎膜清除残余胎盘胎膜 针对病因针对病因 宫缩乏力 护理业务
7、查房资料 单手法单手法 双手法双手法 按摩法按摩法 催产素催产素 米索前列醇米索前列醇欣母沛 宫宫 缩缩 剂剂 护理业务查房资料 米索前列醇米索前列醇0 60 6mg mg 卡孕栓卡孕栓1 2 1 2 Tab Tab 阴道或肛门用药阴道或肛门用药 副反应 短暂发抖和发热 欣母沛 250 g Im 15 90分钟重复注射 总量 2mg 8支 主要禁忌症是哮喘 粘粘 连连 滞滞 留留 嵌嵌 顿顿 残残 留留 人工剥离人工剥离 清清 宫宫 胎盘因素胎盘因素 导导 尿尿 按摩子宫按摩子宫 解除痉挛解除痉挛 人工剥离胎盘人工剥离胎盘 产道损伤产道损伤 1 宫腔探查 2 宫颈检查 3 阴道穹隆 检查 4
8、会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤 不留死腔不留死腔 超过顶端超过顶端 宫颈裂伤宫颈裂伤 1 1cm cm 或出血或出血 缝合软产道缝合软产道 宫腔填塞宫腔填塞 水水 囊囊 替代纱布填塞替代纱布填塞 注入250 500ml生理盐水 阴道内再填塞纱布 固定塑料管 24 48h后取出 五 预防五 预防 及时诊治高危因素及时诊治高危因素 减少子宫内膜损伤减少子宫内膜损伤 严密观察产程及时干预严密观察产程及时干预 指导屏气分娩指导屏气分娩 保护会阴保护会阴 胎肩娩出后使用催产素胎肩娩出后使用催产素 孕前及孕期保健孕前及孕期保健 第一第一 二产程二产程 产后出血处理流程产后出血处理流程 图 图 20072
9、007 美国 美国 积极处理第三产程 分娩时 后缩宫素的应用 不要强行牵拉脐带 胎盘娩出后按摩子宫 出血量 500ml 产后出血 出血迅速 血压下降 脉搏增快 复办准备 建立2条大的静脉通道 面罩给氧 监测血压 脉搏 尿量 团队合作 双手按摩子宫 缩宫素滴入 产道检查 检查胎盘 观察血凝块 全血细胞计数参数分析 血型检查 交叉合血 凝血功能筛查 子宫软 沼泽 样 产道撕伤 子宫内翻 胎盘残留血液不凝 卡前列素0 25mg im 米索前列醇1 00mg直肠给药 甲基麦角新碱0 2mg im 缝合裂伤 清除 3cm血肿 恢复子宫解剖位置 人工剥离 刮宫 甲胺喋呤 替代因子 新鲜冰冻血浆 重组因子V
10、IIa 血小板注入 出血 1000ml 1500ml 大量出血 输RBCs 血小板 凝血因子 血管加压药升压 重症监护 麻醉科 血液科 外科 宫腔真塞 压塞 血管栓塞 结扎 子宫切除 产后出血救治路径 静脉通道1 2条 给氧 监测生命体征 留置导尿 记出入量 求助 病史 体查 估计出血量 抗休克同时进行初步诊断 按摩子宫 宫缩剂促进子宫收缩 检查软产道 胎盘 凝血功能 宫缩乏力 按摩子宫 宫缩药物 宫腔填沙 盆腔血管 结扎或介 入栓塞术 胎盘因素 排空膀胱处 置胎盘宫缩 药物 软产道裂伤 迅速查找出 血部位 清 除血肿缝合 裂伤压迫止 血 凝血功能障碍 明确病因补 凝血因子抗 DIC输液输 血
11、 严密监测 及时会诊或转诊 子宫切除广谱抗生素防治心肾衰竭 温馨提示 1 须防出血比最好的治疗方法更重要 2 呼叫院内抢救小组 降压产后出血患者严重并发症 可接3P原则处理 预测 Predictive 预防 Prevention 个体化 Personnalized 3 表示有条件时采用 护理业务查房资料 严密观察严密观察2 2 H H 排空膀胱排空膀胱 早期哺乳早期哺乳 产产 后后 产后出血防治产后出血防治 1 预测 2 预防 3 早期识别 警惕羊水栓塞 4 积极处理 止血 补液 5 及早呼叫 p如果产后出血超过2 1 1 即接产时 200ml 产后2小时内 100ml 产后2小时 24小时
12、100ml 积极寻找出血原因 休克的早期识别休克的早期识别 1 正常脉压差在 30 40mmHg 出血量 800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时 收缩压降低20 30mmHg 休克的早期识别休克的早期识别 2 伴随的其它症状和体症 苍白 特别是内眼睑 手掌和口周 皮肤湿冷 呼吸急促 30次 分 焦虑 意识模糊或昏迷 尿量少 30 1500ml 产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度 代偿轻度中度重度 失血量 ml 500 1000 10 15 1000 1500 15 25 1500 2000 25 35 2000 3000 35 45 收缩压 变化 无轻度
13、下降 80 100mmHg 明显下降 70 80mmHg 极度下降 50 70mmHg 临床表 现 心悸 头晕 心率加速 乏力 出冷汗 心率加速 无力 少尿 晕厥 无尿 呼吸困难 1 1 抗休克抗休克 积极补充血容量 补充血容量种类补充血容量种类 p晶体溶液 p胶体溶液 p血液 生理盐水 乳酸林格氏液 碳酸氢钠林格氏液 高张盐水 低或中分子右旋糖酐 白蛋白 血浆 代血浆制品 贺斯等 1000ml1000ml液体输入液体输入 在体内的分布情况在体内的分布情况mlml 细胞内 细胞间 血管内 p5 葡萄糖 600 255 85 p盐水 林格氏液 100 875 225 p血浆 500 500 p血
14、 0 0 1000 补充血容量输液速度补充血容量输液速度 p晶体溶液 最初15 20min 输入1000ml 第一小时至少2L 半小时后评价 休克症状改善 继续1L 6 8h滴注 休克症状无改善 输血 p胶体溶液 输晶体溶液1 2L 胶体溶液0 5 1L p血液 原则上Hb50 70g L HCT 24 时输血 HCT达到30 时效果较好 失血量 晶体 胶体 血液 41 3 1 1 5 3000ml 补充80 的血 补充血容量的溶液比例 2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血 注注 意意 1 对于每一次分娩 均应做好预防产后出血的 工作 2 实施这些措施 可以减少产后出血量 尽量避免严重产后
15、出血的发生 但是不会杜绝它的发生 3 孕期营养 4 产程中人性化服务 鼓励自由体位 鼓励进食 潜伏期保护产力 适当的镇痛 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录 1 生命体征的观察 血压 脉搏 休克指数 2 膀胱和尿量的观察 尿潴留 容量不足 3 子宫高度监测 宫腔积血 4 阴道出血 2 1 1 200 100 100ml 1立即建立两条有效地静脉通道 p开放两条静脉通道 尽量静脉留置 针 深静脉适宜快速输液 浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管 活性药物 或其它需要控制滴数的 药物 p输液前要采集血标本进行相关的化 验 并根据病情变化随时调整药物 产后出血的抢救要点 p输液的药物品种多时要
16、注意药物间的配 伍禁忌 药物的浓度及滴数 p抢救过程中常用大量的临时 口头医嘱 用药后应及时记录 执行前后应及时 查对 避免差错 2平卧位 保暖 有无皮肤湿冷 发凉或者高热发冷护 理时应注意保暖 如盖被或空气调 温等 不宜用热水袋加温 以免烫 伤 3保持呼吸道通畅 当有分泌物时 即使吸取 鼻导管给 予6 8升 分钟的高流量氧 并用湿化 瓶湿化 每2 4小时检查鼻导管是否 通畅 产后出血的抢救要点 续 4抽血 交叉配血 5留置导尿 观察尿量就是观察肾功能的变化 也是我们对危重病人重点观察的内 容之一 尿量和尿比重是反映肾脏 毛细血管的灌流量 也是内脏血液 量的一个重要指标 每小时的尿量 不少于20 30ml 因此 严格 认真 地记录尿量极为重要 产后出血的抢救要点 续 6专人护理 迅速通知抢救人员到位 指定专人负 责 其他人员分工合作 迅速协助医 生查找原因 密切监测T P R BP SPO2 CVP 严密观察皮肤颜色 表情 神智 尿量 产后出血的抢救要点 续 7心理护理 当产妇出现大出血时 护理人员更加保持 镇静 有条不紊 争分夺秒的配合医生 抢救 同时 以良好的沟通技巧与产妇 交谈
