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1、碘化物 过氧化酶 合成 部位 TG 原料 I 碘泵 贮存 腺泡腔的胶质 TG T4 T3为5 1 分泌 蛋白水解酶 TG TG T3 T4 转运 99 与血蛋白结合 作用 T3为主要活性型 T4 T3 50 100 1 FT4 FT35 10 1 T4为甲状腺原 库T4大部份 T3起作用 T380 源自T4 代谢 肝脏5 MDI 代谢产物 肾排 调节 TRH TSH T3 T4 T3 T4 T3 T4 葡萄糖醛酸 硫酸 亲 合 力 甲状腺激素 甲状腺激素的生理 合成 1 聚碘 正常情况下 人体甲状腺每日用 60 g碘于甲状腺激素生物合成 其中50 g来自膳食 10 g来自 激 素转化 碘通过碘
2、泵从循环中经 主 动转运定位于甲状腺细胞 2 氧化 过氧化物酶 3 碘化 HOCH2 CH COOH NH2 3 5 MIT I I HOCH2 CH COOH NH2 3 5 DIT I 4 偶联 T4来源 DIT DIT偶联而成 HOCH2CHCOOH NH2 3 5 T3 I O 3 5 I I HOCH2CHCOOH NH2 3 5 T4 I O 3 5 I II T3来源 20 MIT DIT偶联而成 80 T4转化 甲状腺分泌的T4及T3都结合于血清蛋白 而循环 发挥生理效应的甲状腺激素主要 是FT3和FT4 正常血液中虽然总T4的浓度远 高于总T3 50 100 1 但FT4与F
3、T3之比 仅5 10 1 生物活性T3为T4的3 5倍 T4 与TBG亲和力高 结合紧密 而T3与TBG的 亲和力低 结合疏松 故T3易进入组织发 挥生物效应 T4现已倾向于被认为是激素 原 需在靶组织中经5 脱碘酶作用生成有 代谢活性的T3 T3 T4 甲状腺激素调节系统甲状腺激素调节系统 环境因素环境因素 寒冷 寒冷 激怒 激怒 神经化学效应器神经化学效应器 下丘脑下丘脑 TRH TRH 垂体前叶垂体前叶 TSHTSH 甲状腺甲状腺 反馈调节反馈调节 发病情况 任何年龄 始于胎儿 新生儿 呆小症 始于发育前儿童 幼年甲减 成人 成人甲减 发生率 甲减 1 0 2 0 老年人 18 0 亚临
4、床 20 0 120 0 性别 男性 女性 1 2 8 概概 述述 简称甲减 临床综合征 TH合成分泌 效应 病因 发病原理病因 发病原理 一 原发性甲减 98 一 甲状腺组织损伤 1 慢性自身免疫性甲状腺炎症 中老年女性多见 发生率 1 6 8 可检测到自身抗体TGA MCA TPOAb等 每年5 20 产生甲减 甲状腺肿大 有一桥本甲炎 滤泡增生 淋巴 浆细胞浸润 无一特发 原发粘液水肿 滤泡萎缩 纤维化 淋巴细胞浸润 2 暂时性自身免疫性甲炎 暂时性损伤而滤泡细胞正常 淋巴细胞 浸润 暂时性甲减 分两型 无痛性甲炎50 3 8周恢复 产后甲状腺炎 5 孕妇发生 产后 3 8个月出现 持续
5、2 8个月 3 131I治疗和X线外照射甲减 131I治疗 发生率 第1年5 40 每年0 5 2 递增 可能原因 剂量过大 多在1年内 甲状腺细胞恢复不佳 慢性自免甲炎破坏 X线颈部外照射 肿瘤患者 照射剂量 40Gy 50 6 甲状腺发育不全 散发呆小症 母体妊娠期患自免甲病 抗甲状腺抗体破坏 母体妊娠期服ATD 甲状腺发育 激素合成 甲状腺本身生长发育缺陷 4 手术后甲减 全切 1周TSH 1月临床甲减 次全切 1 2 甲状腺结节切除 暂时性者多 5 甲状腺浸润 淀粉样变 肉瘤样 硬皮病 白血病 纤维浸润 木样性甲炎 甲状腺浸润 纤维化 异常物质沉积 二 激素合成障碍 1 先天缺陷 常染
6、色体隐性遗传 纯合子 重 杂合子 轻 可能环节 碘转运障碍 甲肿 吸碘率 碘有机化 过氧化物酶 碘化酪aa 碘化酶 甲状腺对TSH不敏感 受体缺 陷 2 碘缺乏 过多 wolff chaikoff效应 碘有机化障碍 3 ATD 他巴唑 丙基 碳酸锂 DIT MIT 二 继发性甲减 垂体性 前叶功能减退 外伤 坏死 转移肿瘤 下丘脑性 TRH 放疗 外伤 浸润 肿瘤 三 全身性甲状腺激素抵抗综合征 末梢性甲减 常染色体显性遗传 T3 型核受体点突变 受体对T3亲合力下降 临床特征 轻微 甲状腺肿大 甲功 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH 部分病人耳聋 髋内翻 身材矮小 垂体及其他组织对激素
7、抵抗 外源激素 效差 X线检查 点彩样骨骺 病理病理 甲状腺 改变 甲状腺组织损伤 萎缩 纤维化 淋巴 细胞浸润 激素合成障碍 腺泡 增生肥大 继发者 体积小 上皮扁平 垂体 原发者 增大 蝶鞍扩大 嫌色细胞肥大 粘液水肿 非凹陷性 透明质酸 粘多糖 硫酸软骨素 其 它 组 织 皮肤肿胀角化 粘蛋白 粘多糖 心脏 张力 间质水肿 心包积液 肾脏 基底膜增厚 蛋白尿 肌肉 平滑 骨骼肌肿大 变性 内脏 临床表现临床表现 一 呆小症 分型 散 发发 型 地 方 型 病因 先天发育缺陷 激素合成障碍 饮食中缺碘 临临 床 症状较轻 智力 聋哑 较重 神经 型 典型 出生时三低 低体重 少活动 纳差
8、新生儿黄疸持续不退 肝葡萄糖醛酰转 移酶活力 2 3月 类先天愚型面容 大 短 宽 小 生长发育落后 骨龄延迟 性发育延迟 二 幼年型 2岁后发生智力影响轻微 生长 出牙性发育延迟 常有多毛 肩 背 臂 腿外侧 未经治疗 矮小 青春期延迟 骨龄落后 三 成人型 分型 临床型 亚临床型 40 60岁多见 女性多 男性 女性 1 4 5 多隐匿 缓慢 手术 131I 者例外 4 8周后 最早表现低代谢 汗少 怕冷 动作缓慢 嗜睡 乏力 典型 低代谢 粘液水肿面容 皮肤 神经系统 运动 心血管 消化 系统 内分泌 粘性水肿性心脏病 特点 心脏扩大 心输出量下降 1 2 少有心衰 少有心绞痛 但合并冠
9、心病者例外 心包积液 30 少有填塞 或多发性浆膜 腔积液 四 成人甲减的特殊四 成人甲减的特殊 类型类型 粘液水肿贫血 见于32 82 病人 正细胞正色素 促RBC生成素 低色素小细胞 月经失血 吸收不良 大细胞抗壁细胞抗体 VB12 内因子叶酸 3种RBC形态 粘液水肿性精神病 见于5 15 病人 不一定有精神病史 可出现于治疗中 幻听 幻视 妄想 粘液水肿狂 抑 郁 痴呆 癫痫 脑电图 低电压 波减慢 消失 机制 缺氧 缺糖 颅内压 粘液水肿性肌病 多种多样 肌无力61 肌痛 僵硬 痉挛 常伴有关节痛 僵硬 肿胀 肌电图 呈肌原性改变 治疗恢复较慢 甲减性神经病变 神经炎 手足麻木 感觉
10、障碍 肢体 痛性痉挛 共济失调 8 伴眼震 甲状腺治疗缓解 粘液水肿性昏迷 冬季多见 感染 镇静剂 麻醉剂诱发 低血糖 低体温 低血压 昏迷 实验室检查实验室检查 间接证据 贫血 BMR 血脂 血胡萝卜素 肌酶 ECG X线片 直接证据 甲状腺功能状况 TT3 TT4 FT3 FT4 S TSH rT3 抗体测定 TGA MCA TPOAb TSH兴奋试验 TRH兴奋试验 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 与相关系统疾病鉴别 原发与继发甲减鉴别 见表 原发性和垂体性甲减的鉴别诊断 指标 原发性甲减 垂体性甲减 TSH 升高 降低或正常 FT4I 下降 下降 TRH兴奋实验 反应增强 无反应 甲减症
11、状 明显 较轻 体重 增加 减少 皮肤 干燥 粗糙 细腻 光滑 心界 扩大 缩小 胆固醇 明显升高 大多正常 性功能 月经多 闭经 性器官萎缩不明显 性器官萎缩明显 有关正常甲状腺病态综合征 治治 疗疗 呆小病幼年型 原则 尽早 足量 终身替代 方法 初生两个方案 1 L T4 25ug d 37 5ug d 50ug d T3 5ugq8h 5ugq8h 2 5ug d 停用 3天6天 2 单用L T4 25ug d 100ug d 儿童完全替代L T4 4ug kg d 1周1月 成人型 原则 小剂量开始 个体化 终身 尽可能用L T4 制剂 见表 三种甲状腺制剂比较 名称 干甲状腺片 L
12、 T3 L T4 T4 T3为3 4 1 吸收 PO 30 60 90 30 90 T 1 2 1天 6 9天 高峰时间 1 3天 3 5天 作用持续 可引起短暂高T3血症 5 7天 10 15天 量对等关系 60mg 50ug 100ug 特殊类型的甲减特殊类型的甲减 老年性甲减 发病率各国报道不一 2 14 主要原因 甲状腺自身免疫破坏 其它 手术 131I治疗后 药物 缺乏典型症状 常误为衰老 误诊或漏诊 仅有10 20 有甲减症状 老年人的甲功60岁以上血T3 T4 FT4均比 成年人低 TSH较成人高 治疗应慎重 老年性甲减 原因 易合并冠心病 其他心脏病 心绞痛 心梗 原则 小剂量
13、 恢复慢 一般少于1ug kg d 可以合用 阻滞剂 硝酸脂 钙拮抗剂 除非心衰 一般不使用洋地黄制剂 降脂降压有裨益 病程长 重 尤其合并昏迷 可短期补一定 量皮质素 腺垂体功能减退 继发性 甲减 少见 单一TSH缺乏者更少见 原因 席汉氏综合征 垂体肿瘤 手术 放疗 甲减症状较轻 皮肤 体重 月经 性器官 甲功表现FT3 FT4 TSH 注意ESS鉴别 前者常有其他腺垂体功能不全 治疗上先用糖皮质激素 后用甲状腺素 粘液水肿的昏迷 甲状腺制剂 较满意者先静脉后口服 两个方案 L T4 1d300 500ug 2d 100ug 3d 50ug 直至口服 L T3 25ug q8h 合用L T
14、4 肾上腺皮质激素 100 300mg d 给氧 保暖 纠正水电酸碱失衡 抗 感染 亚临床型甲减 约有15 65岁以上老年人 女性更多 缺少典型症状体征 甲功 FT4正常 TSH水平增高 治疗有不同认识 L T4使用 主张 TSH 14 20mu L TPoAb mcA 不主张者 无症状时间可能很长 且有潜 在诱发AMI 心绞痛 心律失常 妊娠合并甲减 诊断 早期不明显 既往有流产 早产 死 胎 婴儿先天畸型 应疑为甲减 最可靠的诊断 指标是FT4 治疗 目的 维持妊娠 有利于胎儿生长发育 原则 尽早 量足 妊期加量 一般剂量200 300ug d 分娩后减量 监测TSH 调整L T4量 预防
15、妊期甲减 地甲肿区 妊娠晚期 每日加用KI20 30mg 妊娠合并甲亢 ATD量小 小剂量甲状腺片 禁用131I治疗 碘剂造影检查 l粘液水肿性心脏病 发生率30 50 三大死亡原因之一 表现在心肌 浆膜腔 冠脉影响 心脏扩大 输出量 HR 心包积液 X线 ECG UCG 治疗 一般治疗L T4 小剂量 缓慢加量 并冠心病 谨慎 必要ICU 吸氧 并心绞痛 先用 合用 R CCB 硝 酸酯 l l 并心包积液 一般反应良好 大量可 穿刺 并心衰 少见 多见于合并冠心病 高血 压者 洋地黄制剂 小量 慎重 利尿剂反应差 l甲减 溢乳 闭经综合征 发生率25 57 机制 T3 T4 TRH PRL
16、 DA PIF PRL l 临床表现 甲减症状 乳溢及 或 闭经 T3T4 TSH PRL l 替代治疗 小剂量开始 TRH恢复早于PRL 疗效 闭经2 4月恢复 乳溢2 6月停止 垂体大 数月 1年 影响甲状腺激素作用的因素影响甲状腺激素作用的因素 与其它药物的相互作用 新生儿 婴幼儿肝肾功能发育不健全 老年人肝肾功能多衰退 糖尿病 病人的机能状态 竞争与蛋白结合 促TH与受体结合使TH 雌激素 影响TH吸收 考来烯胺 消胆胺 豆制品 与肝酶诱导剂合用加速TH灭活 苯巴比妥 苯 妥英钠 FT3 FT4 安定 阿斯匹林 安妥明 其它药物浓度 双香豆素 地戈辛 正常甲状腺病态综合征 正常甲状腺病态综合征 ESSESS 定义 非甲状腺全身疾病 手术 禁食 甲 功检查异常 一般为可逆性 临床表现 低T3综合症 TT3 FT3 TT4 FT4 TSH 最多见 占住院病人70 全身性疾病TT3 60 FT3 40 多巴胺的病人 机制 5 MDI活性 浓度 T4 T3 T3每生成率 低T3低T4综合症 常见于ICU垂危病人 用多巴胺和皮质 醇病人 低TT3低TT4 FT4 TSH 机制 T4 TB
