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1、介入治疗入路与止血介入治疗入路与止血 1 介入治疗路径的选择及穿刺技术介入治疗路径的选择及穿刺技术 1 桡动脉入路 2 股动脉入路 3 肱动脉入路 2 桡动脉解剖 1 1 桡动脉入路桡动脉入路 3 桡动脉穿刺下禁忌桡动脉穿刺下禁忌 Allen试验异常 桡动脉静脉短路 桡动脉严重迂曲变形 已知桡动脉近端存在阻塞性病变 既往有雷诺现象 手术需要较大口径鞘管 8F 桡动脉作为搭桥或透析用血管 所以很多医生 尤其是欧美 医生 仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径 4 桡动脉穿刺的操作步骤桡动脉穿刺的操作步骤 常规消毒 铺巾 范围 肘关节上15 20cm处至手掌部 穿刺前仔细摸清桡动脉走行 选择桡动脉搏
2、动最强 走行最直的部位为穿刺 点 一般选择腕横纹下2 3cm处 此处桡动脉较表浅 走行较直 搏动最强 用1 2 的利多卡因1 2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉 注意麻醉时勿 进针过深 以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛 麻药注入不宜过多 否则穿 刺处肿胀 桡动脉摸不清 导致穿刺不能成功 常规的桡动脉穿刺时 采用21号穿刺针 25cm 0 019inch直导丝 11cm 6F 鞘管 进针时进针方向与桡动脉走形方向一致 角度30 60 为宜 见血喷 出后左手固定穿刺针 右手轻柔的送入导丝 导丝进入时一定要非常顺利 不能有任何阻力 若导丝遇阻力后强行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹 层 不能顺利置入动脉
3、鞘 然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约2 4mm 撤出穿刺针 沿导丝插入桡动脉鞘 撤出导丝完成鞘管置入 另一种方法 为穿过法 穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁 然后缓慢回撤穿刺针 见动 脉血喷出后固定穿刺针 导入钢丝 其余步骤同上 5 2 2 股动脉入路股动脉入路 6 股动脉穿刺禁忌症股动脉穿刺禁忌症 1周内 股动脉曾经被穿刺过 在3个月内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股 动脉穿刺点 穿刺侧足背动脉搏动消失 间歇性跛行 髂总动脉闭塞 主动脉夹层或主动脉瘤 7 3 3 肱动脉入路肱动脉入路 对于常规病人来说 桡动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治 疗的需要 但是对于这两种入路都不合适的
4、病人 也可以考虑使用肱动 脉入路进行介入操作 其禁忌症与桡动脉类同 经典的肱动脉入路采用 肱动脉切开术 操作时要先切开皮肤后 游离肱动脉 然后切开动脉壁 导入动脉鞘 操作比较复杂 目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入 动脉鞘管 穿刺时 为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯 穿刺 部点应选择在肘关节上端2cm处 操作过程一定要定位准确 并采用 Single wall穿刺技术 尽量一针见血 其余步骤同桡动脉穿刺 注意 切莫盲目穿刺 否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经 8 4 4 尺动脉入路尺动脉入路 男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2 5 mm和2 3 mm 可以通 过6Fr导管 在桡动脉及股动
5、脉穿刺有禁忌症时 偶尔也可以考虑尺动脉 入路 其禁忌症与桡动脉入路相同 对于大多数患者来说 尺动脉往往 较桡动脉细 穿刺成功后也较容易发生痉挛 且尺动脉紧邻尺神经 容 易导致神经损伤 一般情况下不使用尺动脉穿刺入路 9 表表1 1 经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表 方法优点缺点 经股动脉技术容易掌握 需要严格卧床休息 1小时 1F导管尺寸 血管直径大 适合较大器械闭合设备昂贵 血管并发症较多 需要输液 可发生尿潴 留 神经病变 经桡动脉双重供血 安全性高学习曲线长 适合于严重主动脉 髂动脉病变 背痛 肥胖 心衰的患者 血管内径小 设备选择小 可以早期
6、活动 患者容易接受桡动脉痉挛常见 无需闭合设备 较少顾及凝血的问题 设备成本更低 血管并发症少见 10 常规止血措施常规止血措施 桡动脉穿刺路径止血比较简单 不用考虑APTT activated partial thromboplastin tme APTT 或ACT activated coagulation time ACT 值 拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫4 6小时后 可以拆除加压 绷带 桡动脉压迫后第1 2小时要分次减压松手 以免手部静脉循环过 度受阻引起严重肿胀和疼痛 11 I I 气囊式止血带气囊式止血带 12 II II 平板式压迫器平板式压迫器 13 III III 旋压式桡
7、动脉止血器旋压式桡动脉止血器 14 1 加压扎紧止血带 2 调整旋钮力度 压迫出 血点 3 拔除鞘管 见图6 调整旋钮至穿刺点不出血 且穿刺点远方仍可扪及桡动 脉搏动为最佳止血状态 在第1 第2小时止血带减 压时 只须反向旋转1 3圈 即可达到减压效果 操作 方便 出血及桡动脉闭塞率 低 15 股动脉止血措施股动脉止血措施 单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管 常规压 迫穿刺点20 30分钟后 若穿刺点无活动性出血 可进行制 动并加压包扎 常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点4 6小时 并制动18 24小时后可拆绷带 进行正常活动 16 股动脉拔除股动脉鞘管股动脉拔除股动脉鞘管 在拔除股动脉鞘管
8、时 最容易出现的是迷走反射 拔管时因股动脉 壁受到刺激后 引起的心跳减慢 血压减低 皮肤苍白 大汗等一系列 迷走神经反射增强的综合征 有时可以危及生命 国内报道的发生比例 约3 7 在拔管前予加快补液速度 并事先准备好多巴胺以备不 测 拔管时手法尽量轻柔 一旦出现迷走反射 要立即静脉推注多巴胺 3 5mg 并鼓励病人用力咳嗽 可有效拮抗迷走反射 若处理后仍血压 偏低 要注意除外失血性休克 17 国内常用的股动脉封堵器 1 临时封堵器 Boomerang封堵器 2 缝合式封堵器 Perclose封堵器 3 胶栓式封堵器 Angioseal封堵器 18 Boomerang血管封堵器 前端为伞形设计
9、 暂时封堵血管破口 同时利用动脉血管壁的弹性回 缩作用 使血管破口回缩至针孔大小 此时撤出血管封堵器 在体外 稍加压迫即可达到理想的止血效果 其优点为患者体内不残留任何物质 但操作相对麻烦 且对于直径较 大鞘管封堵效果尚不肯定 止血效果可能会受抗凝效果影响 所以国 内应用不多 19 Perclose封堵器 为缝合式封堵器 是FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械 20 通过动脉鞘管导入标准的 0 035导丝进入血管 拔除动 脉鞘后延导丝导入Closer系统 一旦装置进入血管 血流会 通过装置上的小管涌出血流 这种独特的识别系统可以提醒 操作者 针脚装置处于合适的 位置 21 撤出导丝后 开脚 向
10、上搬起开脚器 footplate 将针脚释放 在血管内 再缓慢后撤 Closer系统 直到感觉到 有阻力 提示缝合针脚位 于血管前壁的内表面 推 送针脚器 Needle Plunger 针穿过血管前 壁 捕捉 针脚内缝线 撤出针栓 揪紧缝线 22 用打结器 knot tying device 进行打结 23 Angioseal封堵器 Angioseal封堵器是目前国内应用最多 操作较简便的一种封堵封 堵器 由生物可降解的锚 在动脉内 胶原蛋白塞 动脉外 以及3 0可吸收缝线组成 工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口 再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外外加胶原蛋白塞封堵破损口 达 到止血目
11、的 锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20秒左右时间 滞留在体内的 装置 胶原蛋白塞和锚盘 可自行溶解 两者完全吸收需要30天 24 AngiosealAngioseal封堵器核心部件封堵器核心部件 25 主要操作流程主要操作流程 通过动脉鞘管导入Angiolseal导丝 进入血管 拔除动脉鞘后延导丝导 入Angioseal外鞘系统 一旦装置 前段进入血管 血流会通过鞘心后 端的小孔喷出血流 提示鞘管尖端 已经进入血管内 图11 缓慢 拉外鞘至喷血停止 意味着外鞘尖 端已经正好位于血管壁处 此时再 往血管内前送2 3cm 确保鞘管 尖端在血管内 26 左手固定外鞘不动 右手拔出鞘心和导丝 从鞘中心腔送入
12、锚 管系统 锚管尾部与 外鞘结合后 释放锚 头 主要操作流程主要操作流程 27 锚头释放后 右手连外鞘 一起外拔至有明显阻力感 此时 导线上会有绿色 加压套管露出 左手捏紧 套管 右手拉紧导线 保 证锚与胶原蛋白塞紧密结 合 维持20秒后 剪短导 线 封堵结束 加压包扎 穿刺点 主要操作流程主要操作流程 28 国内对徒手压迫与止血器止血也做过研究对比 对比徒手压迫 Angioseal封堵 Perclose封堵 Boomerang封堵4组止血效果 其实 际制动时间分别为 21 4 2 7 h 3 5 2 3 h 3 7 2 6 h和 3 9 2 8 h 封堵器组明显减少制动时间 4组操作失败率依
13、次为2 7 1 4 8 6 和3 5 出血并发症发生率4组依次为9 2 5 8 12 6 和8 0 应用封堵器明显减少患者实际制动时间 但并不减少出血并发症 29 肱动脉止血肱动脉止血 肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术同桡动脉的压迫技术 需要注意的 是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上 才能达到止血效果 因 为目前市场上没有适用于耾动脉的闭合装置或压迫装置 耾动脉的压迫 比较困难 应该选择有经验的医师拔除鞘管 穿刺点用力徒手压迫至少 10分钟以上 并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流 然后采用弹力加压包扎4 6小时后可以拆除绷带 减压 松绷带间期同桡 动脉 30 A A 桡动脉入路
14、的出血并发症及止血桡动脉入路的出血并发症及止血 桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀 一旦发 现要尽快用弹力绷带缠绕前壁 起到局部的加压止血效果 必要时 停 用低分子肝素 如果出血速度很快 未得到有效控制 前臂间室内压过 高 可以引起骨筋膜室综合征 31 B B 股动脉入路的止血股动脉入路的止血 股动脉穿刺入路的出血并发症较多 平均发生率8 13 且往往比 较严重 主要包括局部血肿 腹膜后血肿 假性动脉瘤破裂等 股动脉 出血事件的发生率与穿刺技术明显相关 过去使用的Seldinger穿刺技术 穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿 穿透股动脉前壁可通过压迫 止血 但穿透后壁压迫止血
15、效果明显下降 加之股动脉处软组织结构疏 松 可存留大量血液 常在体表不能发现活动出血容易而延误诊断 甚 至发生失血性休克 目前常规使用的单壁穿刺技术 Single wall technique 仅穿透股动脉前壁 拔管后易压迫 出血并发症明显减少 32 腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一 往往与穿刺点过高 超过 腹股沟韧带 突入后腹膜内有关 因出血点位于后腹膜 无法有效压迫 一旦出血很难止血 拔出鞘管后 血液将流向腹膜后 引起剧烈腰痛 腹痛 腹胀 甚至出血性休克 遇到这种情况常规进行心电血压监测 急查血常规 停用所有抗凝药物 腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出 血 一旦确诊应立即进行输血 扩容 若
16、病情不能得到控制 血压不稳 定应急诊进行股动脉造影 找到出血点后请外科手术修补 或置入带膜 支架覆盖出血点以紧急止血 33 假性动脉瘤是股动脉穿刺点的另一个严重的并发症 临床上表现为 穿刺点局部波动性包块和剧烈疼痛 可经超声确定诊断 其与真性动脉 瘤的区别在于瘤壁为邻近的软组织而不是血管壁自身构成 国外的一些 统计数据显示 股动脉穿刺发生假性动脉瘤的发生比例为0 05 0 4 4 穿刺点偏低 即穿刺股浅动脉或股深动脉与假性动脉瘤发生率相关 这两条血管都难以在术后得到充分的压迫 直接穿刺股总动脉分叉处也 是假性动脉瘤形成的危险因素 目前可用的闭合装置未能证实可以降低 此类并发症的发生率 34 谢 谢 35 卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版 介入治疗入路与止血 36
