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1、 心力衰竭的诊治进展 1 内 容 心衰类型的命名及阶段划分 BNP在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰 急性心力衰竭 射血分数保留的心衰 心衰病因的处理 2 心衰的分类 HFrEF 40 收缩性心衰 左室扩大 HFpEF为EF 50 舒张性心衰 左室不大 边缘性HFpEF为EF 41 49 改善的HFpEF为EF 40 来自收缩性心衰的改善 阶段划分 阶段划分 NYHA A 无 B C D 美国2013年心衰指南心衰类型的命名及阶段划分 3 内 容 美国2013心衰指南心衰类型的命名及阶段划分 BNP在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰 急性心力衰竭 射血分数保留的心衰 心衰病因的处理 4 BNP
2、与 NYHA 分级 12 3 95 4 221 5 459 1 1006 3 pg mL 5 积极推荐应用心衰的生物学标志物 BNP NT proBNP 用于诊断和鉴别诊断 危险分层 评估预后 指导治疗 临床检查 胸片 超声心动图 BNP NT proBNP BNP 100pg mL NT proBNP 400pg mL BNP 100 400pg mL NT proBNP 400 2000pg mL BNP 400pg mL NT proBNP 2000pg mL 排除心衰心衰不确定心衰可能 急性 心衰 6 NT proBNP 5000ng L提示心衰患者 短期死亡率较高 Januzzi e
3、t al Eur Heart J 2006 27 330 0 850 85 0 900 90 0 950 95 1 001 00 累计生存率累计生存率 P P 00001 00001 0 700 70 0 750 75 0 800 80 发作天数发作天数 NT proBNP NT proBNP 5 180 ng LNT proBNP 5 180 ng L 0 0 10102020303040406060505080807070 Log rank Log rank P P value value 001 30 改变 30 时间 天数 0100200 9 BNP NT proBNP有局限性 不能用
4、于心衰的筛查 有灰色区域 受年龄 性别 肥胖 合并其他疾病的影响 如 老年 女性增高 肥胖者降低 肾功能不全时增 高 在舒张性心衰时仅轻中度升高 或在灰色区域 在慢性心衰中有时升高不明显 另外 对其动态监测指导治疗是否有益 不确定 10 内 容 心衰类型的命名及阶段划分 BNP在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰 急性心力衰竭 射血分数保留的心衰 心衰病因的处理 11 慢性收缩性心衰中一些药物的变化 ACEI 在慢性收缩性心衰治疗中的基石地位仍不动摇 仍然强调应使用 到耙剂量 不能耐受ACEI时换用ARB ARB 其地位提升 使用等同于ACEI 且耐受性好 ACEI和ARB一般不合用 ONTAG
5、EIT 醛固酮受体拮抗剂 MRA 因其有降低心衰死亡率和猝死的证据 与 ACEI联合更安全 提高了在心衰治疗中的地位 扩大了使用的适应症 所有已使用了利尿剂 ACEI ARB 和 受体阻滞标准和优化治疗后 效 果仍不够满意时 首先考虑加用 MRA MRA原来主要推荐用于NYHA 的患者 RALES EPHESUS 现根据EMPHASUS试验 ESC新指南推荐也可用于NYHA 的患者 ACEI ARB B 和MRA联合为 金三角 要 尽早及广泛联合 除螺内酯外 有了副作用少的新药依普利酮 12 地高辛 地高辛 ESC2012ESC2012年心衰指南中 伴房颤的心衰患者 有症状时为年心衰指南中 伴
6、房颤的心衰患者 有症状时为 类推荐 目的是控制心室率 且在使用地高辛前应先使用 B 窦性心律不能耐受 B 或已使用 B ACEI或ARB MRA后症状仍持续存在 地高辛为为 b类推荐 原因是对总 死亡率的影响为中性 美国2013指南及我国2014心衰新指 南中仍将维持 a B的适应症 利尿剂利尿剂 托拉塞米托拉塞米 口服袢利尿剂增加了兼具醛固酮受体拮抗作用的托拉塞米托拉塞米 长期使用可逆转心肌重塑 减少心肌纤维化和胶原合成 长期使用可逆转心肌重塑 减少心肌纤维化和胶原合成 13 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶点 受体阻滞剂 地位不动摇 强调与ACEI尽早合用 然后两药各自加量 心率是国际公认的
7、 B的目标 清晨静息心率55 60次 min 即为达到目标剂量或最大耐受量 依伐布雷定的地位得以肯定 重度收缩性心衰SHIFT 欧洲新指南推荐主要用于已使用循证剂量的有效药物 如 ACEI B 和 MRA等后 心率仍偏快 70次 min 和症 状改善仍不满意 a B 或用于不能耐受 B的患者 b c 美国指南未推荐 14 心脏再同步化治疗 CRT CRT D 窦性心律 NYHA 级 EF 35 LBBB QRS 120ms 1 A 不伴LBBB QRS 150ms a A 窦性心律 NYHA 级 EF 30 LBBB QRS 130ms 1 A 不伴LBBB QRS 150ms a A 有常规
8、起搏器适应症 无CRT适应症 EF 35 无论QRS 时限如何 NYHA 级 11a C 心室起搏比率 40 NYHA 级 11b C 永久性房颤 NYHA 级 EF 35 QRS 120ms 固有心率慢需要起搏器治疗 b C 房室结消融后 b B 静息心率 60次 min 运动时 90次 min b B 15 内 容 心衰类型的命名及阶段划分 BNP在心衰诊断中的价值 慢性收缩性心衰 急性心力衰竭 射血分数保留的心衰 心衰病因及合并临床情况的处理 16 急性左心衰竭药物选择应用原则 收缩压 肺淤 血 推荐的治疗方法 100 mm Hg 90 100 mm Hg 90 mm Hg 此情况为心原
9、 性休克 有 有 有 利尿剂 呋塞米 血管扩张剂 硝酸酯类 硝普钠 重组人 B型利钠肽 乌拉地尔 以及左西孟旦 血管扩张剂和 或 正性肌力药物 多巴酚丁胺 磷酸二酯 酶抑制剂 左西孟旦 1 血流动力学监测 2 适当补充血容量 3 正性肌力药物如多巴胺 必要时加去甲肾上腺素 4 效果不佳 使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置 PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普 钠 乌拉地尔 17 急性左心衰竭的药物治疗 一 镇静剂 主要应用吗啡 a类 C级 二 支气管解痉剂 一般用氨茶碱 可用二羟丙茶碱 喘定 a类 C级 此类药物不宜用于冠心病急性心肌梗死或不稳定性 心绞痛所致的急性心衰患
10、者 b类 C级 18 三 利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容 量负荷过重的患者 类 B级 原主要应用呋塞米 DOSE研究比较了每12小时推注和 持续静脉输注利尿剂 低剂量 与之前口服剂量相等 和高 剂量 口服剂量2 5倍 之间无差异 现有一个托拉塞米和托伐普坦 19 托拉塞米 一种较新的髓袢利尿药 1 髓袢利尿药 作用于肾小管髓袢及远曲小管 抑制Na K 和Cl 的重吸收 发挥利尿作用 而不影响肾小管滤过率 2 拮抗醛固酮 抑制远曲小管上皮细胞醛固酮与受体结合 增加利尿 排钠 且排钾作用明显弱于其他髓袢利尿药 比呋塞米更能有效减少慢性心衰患者的左室重塑 逆转心肌 纤维化
11、和减少胶原合成能力 3 扩血管作用 抑制前列腺素分解酶活性 增加血浆中PGE2 PGI2浓度 拮抗TXA2 TXB2 而扩张血管 由于肾脏血管 扩张 在一定程度上预防急性肾衰竭 保护残余肾功能 4 对血清Mg2 尿酸 糖和脂质类无明显影响 20 托拉塞米呋塞米布美他尼 问世年限近15年40多年30多年 代谢途径 80 经肝 20 经肾88 经肾 12 经肝80 经肾 20 经肝 清除半衰期3 8h0 5 1h1 1 5h 作用持续时间5 8h2h4h 利尿强度很强一般过强 利尿抵抗极少较常见较少 对醛固酮活性良性抑制无无 电解质 糖脂代谢 异常 耳肾毒性 极少发生常见较常见 不同攀利尿剂的比较
12、 21 Eur J heart Fail 2002 4 507 13 托拉塞米更有效的改善心脏功能托拉塞米更有效的改善心脏功能 降低低钾发生率和死亡率降低低钾发生率和死亡率 托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较托拉塞米与呋塞米治疗心衰比较 22 新型利尿剂新型利尿剂 托伐普坦托伐普坦 AVP 精氨酸加压素 抗利尿激素 激活引起血管收缩和 水钠潴留 心肌重塑 托伐普坦是针对这一靶点研发的 新药 推荐用于充血性心衰 常规利尿剂效果不佳 有低钠血 症或肾功能损害倾向的患者 可显著改善充血相关症状 和长期不良反应 EVEREST试验显示 托伐普坦能快速有效减低体重 并在整个研究中保持肾功能正常 对长期死亡率和
13、心衰 相关患病率无不良影响 对低钠伴心衰患者能降低心血 管所致死亡率 23 四 血管扩张药物 硝酸酯类药物 类 B级 硝普钠 类 C级 乌拉地尔 应用较前增多 为选择性的为选择性的 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 a类 C级 中枢作用中枢作用 激活激活5 5 羟色胺羟色胺 1A 1A受体 降低延髓心血管调节中 受体 降低延髓心血管调节中 枢交感反馈而降压 枢交感反馈而降压 外周扩血管作用外周扩血管作用 阻断突触后阻断突触后 1 1受体 对突触前受体 对突触前 2 2受体阻受体阻 滞轻微 因而血管扩张后无反射性心率加快 对动 静脉均滞轻微 因而血管扩张后无反射性心率加快 对动 静脉均 能很好扩张 有
14、效降低心脏的前 后负荷 增加心输出量 能很好扩张 有效降低心脏的前 后负荷 增加心输出量 不影响心率不影响心率 从而减少心肌耗氧量 从而减少心肌耗氧量 24 ACEI类 慢性心衰急性加重 不建议此时调整ACEI的剂量 但如 患者出现低灌注导致的肾功能衰竭 可酌情减量或暂时 停用 急性心衰的急性期 病情尚未稳定的患者不宜应用 b类 C级 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用 口服起始剂量宜 小 a类 C级 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量 不能耐受ACEI者可 以应用ARB 类 A级 25 该药属内源性激素物质 与人体内产生的BNP完全相同 国 内商品名为新活素 国外药名为奈西立肽 nesirit
15、ide 主要药理作用是扩张静脉和动脉 包括冠状动脉 从而降 低前 后负荷 在无直接正性肌力作用情况下增加CO 故将 其归类为血管扩张剂 兼具促进钠排泄 有一定的利尿作用 还可抑制RAAS和交 感神经系统 阻滞急性心衰演变中的恶性循环 重组人脑利钠肽 rhBNP a类 B级 26 Adapted from Burnett JC J Hypertens 1999 17 Suppl 1 S37 S43 BNP NO 内皮素 醛固酮 血管紧张素 II 肾上腺素 心衰的标志就是对 BNP的抵抗 恰如糖尿病是 一种胰岛素抵抗疾病 急性失代偿性心衰时 利钠肽系统被 压倒 了 补充外源性的重组人脑利钠肽 rh
16、BNP 显得非常重要 缓激肽 27 基因重组人脑利钠肽的作用机制 资料来源 Burnett JC Jr J Hypertens 1999 17 suppl 1 S37 S43 清除途径 1 血管内皮细胞上 清除受体 C受体 2 血中内切酶 3 肾脏过滤清除 2 cGMP rhBNP 肽链内切酶 GC RARC cGMP GTP 选择性的扩张血管 利尿排钠 神经 内分泌抑制 抗心脏重塑 心肌细胞保护 PKG 1 利钠肽A型受体 鸟苷酸环化酶藕联 三磷酸鸟苷 环一磷酸鸟苷 cGMP依赖的蛋白激 酶 血管内皮细胞 28 脑利钠肽对生命器官的选择性血管扩张 25 0 23 0 6 0 资料来源 Michaels AD et al J Card Fail 2002 8 4 suppl 1 059 n 10 29 脑利钠肽与硝酸甘油对肺循环和体循环作用比较 资料来源 美国心衰协会第5届年会 2001年9月9 12日 美国华盛顿 10 8 6 4 2 0 2 4 6 1 h NTG 31 60 g kg min 3 h NTG 31 60 g kg min 1 h BNP3 h BNP PCWP降低
