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1、 创伤评估与处理创伤评估与处理 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 急诊中心急诊中心 金静芬金静芬 1 创伤定义 机体受到外界某些物理 化学或生物性致 伤因素作用后所引起的组织结构的破坏 交通事故已被认为是 世界第一公害 2 创伤的分类 按伤口是否开放 按致伤部位 按致伤因子 按受伤组织与器官多少 按创伤严重程度 正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员 进行有效的院外急救和转运 使伤员获得妥善处 理 3 创伤严重程度分类 危重伤 创伤严重危及生命需紧急手术或治疗 R 10次 分或 35次 分 Cap充盈时间 2 秒 P 120次 分或 50次 分 意识障碍严重 重伤 伤
2、员生命体征稳定 需手术治疗 允许有一定 的时间做术前准备和检查 力争在伤后12h内急救处理 轻伤 伤员意识清楚 无生命危险 无须特殊处理 手术可 在伤后12h后处理 4 创伤病理生理 局部炎症反应 全身反应 创伤免疫与应激反应 创伤代谢变化 基础代谢率高 儿茶酚胺大量分泌 糖原 脂肪分解加速 蛋白质合成减少 5 多发性创伤 多发伤 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位 或脏器的创伤 且至少有一处损伤是危及生命 临床特点 多发伤的发生率高 大多为健康 有劳动力的青壮年 应激反应严重 伤情变化快 死亡率高 病情复杂 容易漏诊 误诊 处理复杂 常易顾此失彼 伤情重 常有严重低氧血症 休克发
3、生率高 伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别 6 复合伤 人体同时或相继受到不同性质的两个或两 个以上的致伤因子的作用而引起的创伤 基本特点 常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应 类型 放射复合伤 烧伤复合伤 化学复合伤 7 创伤评估及处理创伤评估及处理 8 创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有CRAMS TS评分 法和ISS等 其中最简单一种是CRAMS法 CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母 C Circulation 循环 R Respiration 呼吸 A Abdomen 腹部 M Motor 运动 S Speech 语言 将5部分得分相加 以总分 10分 区别创伤
4、轻重 7为重伤 死亡率为62 7为轻伤 死亡率为0 15 9 CRAMS 评分法 10 RTS 评 分 法 项目程度记分 呼吸频率 次 分 10 29 29 6 9 1 5 0 4 3 2 1 0 收缩压 mmHg 89 76 89 50 75 1 49 0 4 3 2 1 0 昏迷评分 GCS 13 15 9 12 6 8 4 5 3 4 3 2 1 0 11 创伤评估法 对现场评估 是否安全 对病人评估 初步评估 进一步评估 迅速判断有无威胁生命迹象迅速判断有无威胁生命迹象 12 初步评估 ABCs评估 A 颈椎制动和气道维持 Airway B 检查呼吸和通气 Breathing C 检查
5、循环 控制出血 Circulation D 神经系统状况 意识水平 Disabiling E 暴露 环境控制 Exposure Envioromentel Control 13 A A 颈部制动颈部制动 气道维持气道维持 14 评 估 确定气道是否通畅确定气道是否通畅 异物 舌后坠异物 舌后坠 15 复复 苏苏 心搏呼吸骤停 心搏呼吸骤停 CPCRCPCR 呼吸 呼吸 保持气道通畅保持气道通畅 吸氧和通气吸氧和通气 休克 休克 静脉通道 快速补液静脉通道 快速补液 晶体 胶体比为晶体 胶体比为2 2 1 1 其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理 脑疝 16 监测监测 心电监护心电监护
6、BpBp监测监测 SpOSpO 2 2 17 进一步评估和处理进一步评估和处理 18 A A 病史和损伤机制病史和损伤机制 了解 了解 损伤病史损伤病史 损伤机制损伤机制 有利于发现一些 隐蔽 部位的创伤 19 头面部评估头面部评估 头面有否撕裂 挫伤 面色头面有否撕裂 挫伤 面色 再评估瞳孔 意识水平再评估瞳孔 意识水平 检查耳 鼻 口腔检查耳 鼻 口腔 出血 脑脊液 出血 脑脊液 20 颅脑损伤应注意 昏迷史 意识状态 中间清醒期 脑疝先兆 瞳孔 R HR BP 二慢一高 脑疝症状 昏迷加重 瞳孔 呼吸 意识障碍伴有休克者 首先应考虑颅脑外 伤合并有其他部位的出血 单纯的颅脑外 伤很少出现
7、休克 21 GCS 昏迷计分标准 22 颈部评估颈部评估 检查颈椎压痛 畸形 肿胀检查颈椎压痛 畸形 肿胀 气管移位气管移位 颈静脉怒张颈静脉怒张 皮下气肿皮下气肿 疑有颈椎骨折 即颈托固定疑有颈椎骨折 即颈托固定 23 胸部评估胸部评估 胸部是否挫伤胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称 反常呼吸 连枷胸 反常呼吸 连枷胸 外固定 加压包扎固定外固定 加压包扎固定 内固定 气道内 内固定 气道内 PEEPPEEP 24 检查有无压痛检查有无压痛 骨擦音骨擦音 皮下气肿皮下气肿 听诊听诊 肺呼吸音 是否对称湿罗音肺呼吸音 是否对称湿罗音 心音遥远心音遥远 叩诊 叩诊 高清音高清
8、音 气胸气胸 浊音 浊音 血胸血胸 辅助检查 胸腔穿刺 胸片 辅助检查 胸腔穿刺 胸片 CTCT B B超 胸腔镜超 胸腔镜 25 张力性气胸张力性气胸 特征特征 呼吸困难呼吸困难 气管偏向健侧气管偏向健侧 听诊 呼吸音 同侧 听诊 呼吸音 同侧 叩诊 过清音 同侧 叩诊 过清音 同侧 颈颈V V怒张怒张 肋间隙饱满肋间隙饱满 26 大量血胸大量血胸 15001500ml ml 特征特征 先有低血容量性休克先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难 颈颈V V塌陷塌陷 听诊 听诊 呼吸音呼吸音 同侧同侧 叩诊 叩诊 实音或浊音 同侧 实音或浊音 同侧 27 处处 理理 扩容扩容 注意
9、 根据休克程度调整速度注意 根据休克程度调整速度 胸腔闭锁引流胸腔闭锁引流 注意 出血量注意 出血量 28 心包填塞 查找三联征心包填塞 查找三联征 特征 特征 低低BPBP 脉压小脉压小 奇脉 吸气时桡奇脉 吸气时桡A A搏动消失搏动消失 心音低而遥远心音低而遥远 颈颈V V怒张怒张 29 处处 理理 心包穿刺心包穿刺 心包减压术心包减压术 30 腹部评估腹部评估 腹部有否挫伤腹部有否挫伤 膨隆 压痛 反跳痛 肌紧张膨隆 压痛 反跳痛 肌紧张 听诊 肠鸣音听诊 肠鸣音 叩诊 移动性浊音叩诊 移动性浊音 辅助检查 腹腔穿刺 灌洗 B超 CT 腹腔镜 31 骨盆评估骨盆评估 压痛压痛 不稳定不稳
10、定 骨盆骨折骨盆骨折 单处骨折至少失血单处骨折至少失血500500mlml 而而 通常为多处骨盆骨折通常为多处骨盆骨折 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40 40 60 60 32 四肢四肢 畸形 肿胀畸形 肿胀 骨擦音骨擦音 活动情况 感觉活动情况 感觉 多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占60 60 90 90 四肢骨折 四肢骨折 功能障碍 肿胀 压痛 伤肢畸形 骨的异功能障碍 肿胀 压痛 伤肢畸形 骨的异 常活动和骨擦音等 常活动和骨擦音等 线检查可明确诊断线检查可明确诊断 骨折及时固定 骨折及时固定 减少并发症和血管神经损伤减少并发症
11、和血管神经损伤 33 注意 注意 闭合性股骨一处骨折闭合性股骨一处骨折 失血量可达失血量可达10001000ml ml 34 脊椎评估脊椎评估 肿胀 压痛 肿胀 压痛 畸形 肢体的运动畸形 肢体的运动 和感觉和感觉 35 脊髓休克脊髓休克 脊柱损伤的并发症 这是因为脊髓交感脊柱损伤的并发症 这是因为脊髓交感 神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心 率和血压 而致血管扩张和血液潴留在血率和血压 而致血管扩张和血液潴留在血 管内 产生相对性低血容量性休克 无失管内 产生相对性低血容量性休克 无失 血 但病人却表现为失血征象 需缩血管血 但病人却表现为失血征象 需缩
12、血管 及静脉补液治疗及静脉补液治疗 36 体体 征征 低血压低血压 皮肤干燥 不湿 皮肤干燥 不湿 皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮肤颜色正常心率正常或缓慢 皮温正常或稍温皮温正常或稍温 不定不定 可能有神志改变可能有神志改变 37 处理处理 纳络酮 多巴胺纳络酮 多巴胺 阿拉明 补液 阿拉明 补液 38 进一步评估 从头到脚评估步骤 39 多发伤诊断时易犯错误 为表面现象所迷惑 肢体的畸形 体表的出血 往往引起注意 而隐匿的出血和神经 血管损伤的并发症极易漏诊 伤情彼此交错 互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时 常有血压升高 从而掩盖 了失血性休克时的低血压 影响了正确诊断 而颅 脑损伤
13、在治疗上要限制补液量 而失血性休克则需 快速补充血容量 这就构成治疗上的一对矛盾 40 多发伤诊断时易犯错误 不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制 血液动力学不稳定 的情况下 进行各种检查均可加重病情 检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查 诊断 治疗 而在严重多发伤时 应急救 检诊 确定性治疗 在休克时 应抗休克 寻找原因 治疗 呼吸道梗阻时 应清除气道梗阻 寻找原因 治疗 对创伤早期并发症注意不够 41 多发伤的急救原则 首先考虑挽救生命 积极救治 不放弃任何救治可 能 先处理威胁生命的窒息 严重出血和胸部开放伤 后处理休克和骨折 急救时必须操作轻柔 细致正 确 避免增加创伤 42 多发性创伤病人的静脉通道问题 多发性创伤病人的静脉补液问题 脑外伤 胸外伤 腹部外伤 多发性创伤病人的呼吸支持问题 过度通气与PEEP 人机对抗 CVP动态监测 43 44
