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1、CRT P囊袋破溃处理一例 湖州市第一人民医院心血管内科 张诗吟 病史资料 患者男 64岁 主诉 胸闷气促3年 再发伴双下肢浮肿10天 于2016 3 18入院 现病史 患者3年前在无明显诱因下反复出现心前区胸闷不适 伴气急 夜间多发 持续约 半小时 发作时不能平卧 需坐位休息后渐缓解 伴咳嗽 呈阵发性 时有黄痰 无畏寒发 热 无恶心呕吐 无腹痛腹泻等不适 多次我院住院治疗 末次住院时间2016 2 5 2016 2 16 诊断为 1 高血压病3级 高血压心脏病 心脏扩大 心律失常 心功能 级 2 老年性瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 主动脉瓣 二尖瓣换瓣术后 3 慢性阻塞性肺病稳 定期 4
2、2型糖尿病 5 糜烂性胃炎 6 胆囊炎 胆囊胆固醇沉着症 7 慢性血吸虫性肝病 肝硬化 8 慢性肾脏病3期 予抗凝 强心 利尿 活血 改善循环 营养心肌等对症支持 治疗好转后出院 出院后规律口服 地高辛 速尿片 螺内酯 可达龙片 华法林 等药物 平 时症状控制一般 10天前患者再次出现胸闷气急不适 性质基本同前 伴咳嗽 呈阵发性 有白色泡沫痰 易咳出 双下肢浮肿明显 尿量减少 无头痛 无黑曚晕厥 无畏寒发热 无恶心呕吐 无腹痛腹泻等不适 拟 高血压病 心脏瓣膜病 心衰 收住院 病史资料 既 往 史 既往体质一般 有 高血压 病史6年余 有 糖尿病 史10余年 2013 4 10于浙二医院行主动
3、脉 二尖瓣换瓣术 术后恢复良好 否认其他手术史 查体 T 36 8 P36次 分 R20 次 分 BP116 57 mmHg 神清 精神一般 急性面容 呼吸平稳 皮肤巩膜未见黄染 颈软 颈静脉怒张 双肺呼吸音粗 可及明显干湿罗音 心律尚齐 未及 明显杂音 心界扩大 腹软 无压痛 移动性浊音阴性 双下肢明显浮肿 压之凹陷 四肢肌力 5级 病理征阴性 病史资料 辅助检查 血常规 五 hsCRP 白细胞计数 WBC 3 6 10 9 L 中性粒细胞比率 74 40 血红蛋白 HGB 97g L 血小板计数 PLT 129 10 9 L 超敏C 反应蛋白 7 52mg L 血气分析 急 pH值 7 4
4、5 二氧化碳分压 47mmHg 氧分压 83mmHg 氧饱和度 96 B型纳尿肽定量测定 1108pg mL 急诊电肾糖 钾 3 38mmol L 钠 144 7mmol L 氯 102 9mmol L 血糖 9 40mmol L 尿素氮 10 98mmol L 肌酐 232 mol L 病区凝血 凝血酶原时间 新 16 8秒 PT INR 新 1 49 纤维蛋白原 新 4 07g L 活化部分凝血 活酶时间 新 32 9秒 D 二聚体 新 1 00 g ml 心肌标志物 正常 病区糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1C 6 8 HbA1 9 4 尿液分析 尿蛋白 2 大便常规 OB正常 病史资料
5、CT 胸部平扫 1 慢支伴少许感染 肺气肿征象 两侧少量胸腔积液 左上肺少 许纤维灶 右中肺细小结节 请结合临床随访复查 2 主动脉壁钙化 胸骨术后 内固定中 心脏起搏器植入术后改变 3 附见 肝硬化征象 心电图 窦性心动过缓 完全性左束支传导阻滞 QRS波时限156ms 动态心电图 窦性心动过缓 频发窦性停搏 24小时总心搏65326次 最快86次 分 平均45次 分 最慢33次 分 长R R间歇共126次 最长R R3 16s 病史资料 入院诊断 1 高血压病3级 高血压心脏病 心脏扩大 心律失常 病态窦房结综合征 阵发性心房颤动 心功能 级 2 老年性瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 主动
6、脉瓣 二尖瓣换瓣术后 3 慢性阻塞性肺病急性加重 肺部感染 4 2型糖尿病 5 糜烂性胃炎 6 慢性胆囊炎 7 慢性血吸虫性肝病 肝硬化 8 慢性肾脏病3期 病史资料 诊疗经过 入院后予特级护理 心电监护 吸氧 加强陪护 完善相关检查 如 生化 心肌标 志物 血BNP 心电图 心脏彩超 肺部CT等 给予抗凝 强心 利尿改善心功能 活血 改善 循环 营养心肌 降糖等对症支持治疗 根据情况调整治疗方案 2016 3 21在局麻下行DDDR起 搏器植入术 术后恢复可 病史资料 术后心电图 起搏心电图 起搏与感知功能良好 动态心电图 起搏心电图 起搏与感知功能良好 偶发房早 偶发室早 病史资料 患者因
7、 反复胸闷气促3年 再发1周 于2016 12 12 再次入院 体格检查 神志清 精神可 Bp116 75mmHg T36 9 颈软 颈静脉怒张 肺部听诊呼吸粗 未及啰音 心率74次 分 心律齐 未及明显病理性杂音 心界左大 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 双下肢重度凹陷性水肿 四肢肌力5级 病理征未引出 于入院后予完善相关检查 吸氧 糖尿病低盐饮食 予强心 利尿 控制血糖 营养心肌等对症治疗 心彩超提示 2016 12 15 于2016 12 22行DDDR起搏器升级为CRT P 过程顺利 术后恢复可 病史资料 患者于2017 7 14因 发现起搏器囊袋破溃2天 入院 患者于2天前发现左侧 起搏
8、器囊袋破溃 创口有红 肿 化脓 无胸闷胸痛 无畏寒发热 无咳嗽 咳痰 无恶心呕吐 无腹痛腹泻 无头晕头痛 无尿频尿急尿痛 起初未引 起重视 后有脓性分泌物流出 引起患者重视 遂来我院 门诊拟 起搏器 术后 囊袋感染 收住入院 病史资料 于完善相关辅助检查 给予 头孢曲松钠针2 0g 一日一次静滴 抗凝 调脂 稳定斑块 营养心肌 降压 降糖 改善循环等对症支持治疗 请相关科室 会诊 建议及处理意见 1 控制血糖2 继续抗感染治疗 创口定期换药 多次送检分泌物培养 根据培养结果调整抗生素 3 待创面新鲜 感染控制 后可考虑直接缝合或局部皮瓣转位修复 病史资料 n起搏器伤口每日换药 持续一个月 左侧
9、起搏器囊袋处破溃 创口无明显 化脓 稍有红肿 化验血常规 HSCRP PCT等指标正常后出院 当时 建议创口手术治疗 患者当时拒绝 予定期创口换药 但是3个月后创 口未见明显缩小 2017 10再次来我院就诊 门诊拟 起搏器囊袋破溃伴感 染 收入院 病史资料 n入院后完善相关辅助检查 予稳定斑块 调节心律 强心 利尿 控制血 糖 抗感染等对症支持治疗 2017 10 26行大清创 起搏器重置术 术前图片 术后图片 起搏系统的感染如何预防 n起搏系统感染的概率 全球报道感染发生率a 1 3 ICD及CRT的感染概率高于PM 国内报道感染发生率b 2 1 a 16 years Trends in
10、the Infection Burden for Pacemaker and Implantable Cardioverter Defibrillatiors in the United States Heart Rhythm Disorders 2008 b Infection after pacemaker implantation infection rates and risk factors associated with infection in a population based cohort study 感染分类 起搏系统的感染如何预防 术前 患者基础疾病控制 起搏器和电极选
11、择 预防使用抗生素 备皮 手术环境 呼吸系统感染 肾功能 心功能 血糖 24小时内的发热控制 抗凝药的使用 起搏器的选择 体积 避免皮肤张力过大 使用寿命 更换起搏器大大增加感染的概率 电极的选择 优先选择主动固定电极 如果 感染 易于拔除特别是ICD 对于感染高危 因素的患者 可考虑使用主动单线圈除颤电 极 易于拔除感染性心内膜炎患者 考虑使 用心外膜电极 起搏系统的感染如何预防 n术中操作 n术中操作细致 避免组织的严重损伤 术中认真止血 缝合囊袋前认真检查并彻底止 血 n术中尽量使用钝性分离 确切止血是避免术后发生囊袋出血 血肿的关键 有报道认为 电刀可以减少出血的发生 必要时使用电刀止血 n术中常规使用青霉素或其他杀菌类抗生素 在术中注意尽量缩短手术时间 如手术时间 大于2小时 在术中追加一次抗生素治疗 术后 加压包扎 12 24小时 术后一周拆线 拆线时确认无感染迹象 起搏器囊袋感染如何处理 n1 抗生素的保守治疗 n2 感染装置的拔除 n3 外科拔除植入系统 n4 杂交术拔除电极导线 多谢 敬请批评指导 谢谢您的观看
