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1、室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 云南省第一人民医院心内科云南省第一人民医院心内科 张张 进进 1 1 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 11 1窦性快速心律失常窦性快速心律失常 1 1 生理性窦速 生理性窦速 2 2 不适当的窦速 不适当的窦速 3 3 窦房结折返性心动过速 窦房结折返性心动过速 治疗治疗 1 1 生理性窦速首先去除病因 生理性窦速首先去除病因 2 2 药物治疗首选 药物治疗首选 受体阻滞剂 其次可选用维拉受体阻滞剂 其次可选用维拉 帕米或地尔硫卓 帕米或地尔硫卓 2 2 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 21 2房性期
2、前收缩房性期前收缩 见于器质性和无器质性心脏病患者 见于器质性和无器质性心脏病患者 治疗治疗 1 1 去除或控制诱发因素后一般不需用抗心 去除或控制诱发因素后一般不需用抗心 律失常药物 律失常药物 2 2 如症状十分明显者可考虑使用 如症状十分明显者可考虑使用 受体阻受体阻 滞剂 滞剂 3 3 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 31 3房性心动过速房性心动过速 1 3 11 3 1局灶性房速局灶性房速 指起源于心房某一局灶部指起源于心房某一局灶部 位的规律性心动过速 位的规律性心动过速 心房激动由该起源点向心心房激动由该起源点向心 房其它部位呈离心性传导 房其它部位呈离心性
3、传导 心房率通常在心房率通常在100 250100 250次次 分 很少达到分 很少达到300300次次 分 可以分 可以 呈短阵 阵发持续性或无休止呈短阵 阵发持续性或无休止 性 性 在成年人 局灶性房速多在成年人 局灶性房速多 见于基础心脏病患者 也可见见于基础心脏病患者 也可见 于正常心脏 于正常心脏 4 4 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 3 11 3 1局灶性房速治疗局灶性房速治疗 1 1 血流动力学不稳定 电复律血流动力学不稳定 电复律 2 2 血流动力学稳定 腺苷 血流动力学稳定 腺苷 受体阻滞剂 维拉帕受体阻滞剂 维拉帕 米 地尔硫卓 普罗帕酮 胺碘酮和索
4、他洛尔复米 地尔硫卓 普罗帕酮 胺碘酮和索他洛尔复 律律 3 3 室率控制 排除洋地黄中毒 首选室率控制 排除洋地黄中毒 首选 受体阻滞受体阻滞 剂 维拉帕米或地尔硫卓 剂 维拉帕米或地尔硫卓 4 4 预防性治疗 预防性治疗 受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫 卓 卓 5 5 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 3 21 3 2多源性房速多源性房速 是一种不规律的房速 其特点是是一种不规律的房速 其特点是P P波形态多变波形态多变 频率不一 节律不整 有时不易与房扑鉴别 频率不一 节律不整 有时不易与房扑鉴别 最常见的原因是肺部疾病 其次是代谢或电最常见
5、的原因是肺部疾病 其次是代谢或电 解质紊乱和洋地黄过量所致 解质紊乱和洋地黄过量所致 治疗 治疗 1 1 一般针对原发的肺部疾病或纠正电解质紊乱 一般针对原发的肺部疾病或纠正电解质紊乱 2 2 慢性期治疗可选用维拉帕米或地尔硫卓 慢性期治疗可选用维拉帕米或地尔硫卓 6 6 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 41 4房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 AVNRTAVNRT 适当的房早出现诱发适当的房早出现诱发 AVNRTAVNRT 快径前向传导阻滞快径前向传导阻滞 传导沿慢径前传 再沿快径传导沿慢径前传 再沿快径 回传 形成折返回传 形成折返 7 7 室上性心律失常的
6、药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 41 4房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 AVNRTAVNRT 治疗 治疗 1 1 射频消融术为一线治疗 射频消融术为一线治疗 2 2 迷走神经刺激 迷走神经刺激 3 3 急性期药物治疗 急性期药物治疗 首选 腺苷或三磷酸腺苷 非二氢吡啶类钙拮抗剂 首选 腺苷或三磷酸腺苷 非二氢吡啶类钙拮抗剂 其次 普罗帕酮 其次 普罗帕酮 西地兰和胺碘酮也可考虑使用 但起效慢 西地兰和胺碘酮也可考虑使用 但起效慢 4 4 预防性药物治疗 预防性药物治疗 口服非二氢吡啶类钙拮抗剂 口服非二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂和地高辛是常受体阻滞剂和地高辛是常 用药 普罗
7、帕酮可作为无器质性心脏病患者预防用药 普罗帕酮可作为无器质性心脏病患者预防AVNRTAVNRT 复发的二线药物 复发的二线药物 8 8 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 51 5房室折返性心动过速房室折返性心动过速 AVRTAVRT 1 5 11 5 1隐匿性旁道隐匿性旁道 旁道只有逆向传导功能旁道只有逆向传导功能 AVRTAVRT以房室结前向以房室结前向 传导 旁道逆传 传导 旁道逆传 治疗治疗 同同AVNRTAVNRT治疗 治疗 9 9 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 5 21 5 2显性旁道显性旁道 旁道有前向传导功能 在心旁道有前向传导功能 在
8、心 电图上表现为有预激图形 如电图上表现为有预激图形 如 AVRTAVRT以房室结前向传导 旁道以房室结前向传导 旁道 逆传 表现为窄逆传 表现为窄QRSQRS波心动过波心动过 速 如速 如AVRTAVRT以旁道前向传导 以旁道前向传导 房室结或另一旁道逆传 表现房室结或另一旁道逆传 表现 为宽为宽QRSQRS波心动过速 波心动过速 1010 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 5 21 5 2显性旁道显性旁道 心动过速的心律规整 频率214bpm QRS波宽大 起始部粗钝 宽 大畸形的QRS波群与诱发前窦性心律相同 呈现完全B型预激图形 为逆 向型房室折返性心动过速 图19
9、B S1S2S3法诱发逆向型房室折返性心动过速 1111 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 5 21 5 2显性旁道治疗显性旁道治疗 1 1 射频消融术为一线治疗 射频消融术为一线治疗 2 2 对已知有预激的心动过速患者 不选用腺苷 对已知有预激的心动过速患者 不选用腺苷 因为腺苷有诱发房颤 因为腺苷有诱发房颤 1 15 1 15 的可能 不选用 的可能 不选用 维拉帕米 因为维拉帕米会诱导房室结逆传 维拉帕米 因为维拉帕米会诱导房室结逆传 3 3 经旁道前向传导的宽 经旁道前向传导的宽QRSQRS波心动过速 选用波心动过速 选用 普罗帕酮或胺碘酮 普罗帕酮或胺碘酮 不用仅
10、影响房室结传导的药不用仅影响房室结传导的药 物 腺苷 物 腺苷 受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓受体阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 和洋地黄 和洋地黄 4 4 预激并房颤首选电复律治疗 预激并房颤首选电复律治疗 1212 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 61 6交界性心动过速交界性心动过速 1 6 11 6 1局灶性交界性心动过速局灶性交界性心动过速 起源于房室结或起源于房室结或HisHis束 心房和心室均不参与 心电束 心房和心室均不参与 心电 图特征为 心率图特征为 心率110 250110 250次次 分 窄分 窄QRSQRS波或典型束支阻波或典型束支阻 滞图形 常存在房
11、室分离 但也可看到滞图形 常存在房室分离 但也可看到1 1 1 1逆传现象 电逆传现象 电 生理检查每次心室除极前均有生理检查每次心室除极前均有HH波 这是一种非常少见的波 这是一种非常少见的 心律失常 带有原发或先天的性质 心律失常 带有原发或先天的性质 治疗 治疗 这种心律失常多与运动或应激有关 一般对这种心律失常多与运动或应激有关 一般对 受体阻受体阻 滞剂有一定效果 导管射频消融可根治 滞剂有一定效果 导管射频消融可根治 1313 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 6 2 1 6 2 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 它是一种良性心律失常 但起源是病理它
12、是一种良性心律失常 但起源是病理 性的 提示存在严重的病理状态 如洋地性的 提示存在严重的病理状态 如洋地 黄中毒 低血钾 心肌缺血 心脏手术后黄中毒 低血钾 心肌缺血 心脏手术后 还可出现在慢性阻塞性肺病伴低氧血症 还可出现在慢性阻塞性肺病伴低氧血症 和炎症性心肌炎 心率和炎症性心肌炎 心率70 11070 110次次 分 常有分 常有 1 1 1 1的房室关系 的房室关系 治疗 治疗 主要是纠正基础病因 主要是纠正基础病因 1414 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 7 1 7 房扑房扑 又称为大折返性又称为大折返性 房速房速 沿三尖瓣环沿三尖瓣环 逆钟向折返最常逆钟向
13、折返最常 见见 1515 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 7 1 1 7 1 对房扑复律有效的药物 对房扑复律有效的药物 1 1 伊布利特成功率为 伊布利特成功率为38 76 38 76 转复时间平均为 转复时间平均为 30min30min 2 2 普罗帕酮成功率为 普罗帕酮成功率为40 40 普罗帕酮必须与 普罗帕酮必须与 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用 因为受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用 因为 普罗帕酮会减慢房扑频率 引起普罗帕酮会减慢房扑频率 引起1 1 1 1房室传导 房室传导 3 3 索他洛尔成功率为 索他洛尔成功率为19 19 4 4 电转复的成功
14、率 电转复的成功率95 100 95 100 1 7 2 1 7 2 房扑心室率的控制 房扑心室率的控制 受体阻滞剂 维拉帕米受体阻滞剂 维拉帕米 或地尔硫卓优于洋地黄 胺碘酮 或地尔硫卓优于洋地黄 胺碘酮 1616 室上性心律失常的药物治疗室上性心律失常的药物治疗 1 8 1 8 妊娠并发室上性心律失常妊娠并发室上性心律失常 几乎所有的抗心律失常药物均可不同程度地穿透胎盘屏障几乎所有的抗心律失常药物均可不同程度地穿透胎盘屏障 因此必须考虑药物对胎儿的不良作用 因此必须考虑药物对胎儿的不良作用 对于房室结依赖性心动过速的急性转复 先用迷走刺激法对于房室结依赖性心动过速的急性转复 先用迷走刺激法
15、 如无效可用腺苷治疗 通常是安全的 如无效可用腺苷治疗 通常是安全的 直流电复律在妊娠各阶段都是安全的 必要时可运用 直流电复律在妊娠各阶段都是安全的 必要时可运用 预防性抗心律失常药物治疗 地高辛或预防性抗心律失常药物治疗 地高辛或 受体阻滞剂为一受体阻滞剂为一 线药物 洋地黄类可安全用于孕妇 但疗效不确切 普萘线药物 洋地黄类可安全用于孕妇 但疗效不确切 普萘 洛尔和美托洛尔通常是安全的 但最好不要在头洛尔和美托洛尔通常是安全的 但最好不要在头3 3个月内个月内 使用 有报道称可引起子宫内生长迟缓等不良作用 使用 有报道称可引起子宫内生长迟缓等不良作用 1717 室上性心律失常的药物治疗室
16、上性心律失常的药物治疗 2 2 常用抗室上性心律失常药物用法常用抗室上性心律失常药物用法 2 12 1腺苷和三磷酸腺苷 适用于终止室上速 腺苷和三磷酸腺苷 适用于终止室上速 1 1 腺苷 腺苷 3 6mg 2s3 6mg 2s内注射 内注射 2min2min内不中止可再以内不中止可再以6 6 12mg 2s12mg 2s内注射 内注射 2 2 三磷酸腺苷 三磷酸腺苷 10mg 2s10mg 2s内注射 内注射 2min2min内不中止可再以内不中止可再以 15mg 2s15mg 2s内注射 一次静注内注射 一次静注 15mg 15mg 副作用发生率增高副作用发生率增高 优点 优点 这两药半衰期极短 起效快 这两药半衰期极短 起效快 1 2min1 2min内效果消失 内效果消失 无负性肌力 可用于心力衰竭和低血压患者 无负性肌力 可用于心力衰竭和低血压患者 副作用 副作用 常有颜面潮红 头痛 恶心 呕吐 咳嗽 胸闷和常有颜面潮红 头痛 恶心 呕吐 咳嗽 胸闷和 胸痛等副作用 严重的副作用有窦性停搏 房室传导阻滞胸痛等副作用 严重的副作用有窦性停搏 房室传导阻滞 故对有窦房结和房室结传导
