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1、宽QRS心动过速鉴别诊断 张红燕 宽QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms 心率 100bpm的心 动过速 其包括 起源于心室不同部位的室速 约占总病例的80 室上性心动过速伴功能性或固定性束支 分支阻滞 而室上性 激动包括房性心动过速 窦性心动过速 房室结折返性和顺向型房 室折返性心动过速 可因 I类或 类 药物或电解质紊乱 高血钾 引起QRS波增宽等 约占15 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速 其折返环路中 旁道为前传支 房室结为逆传支 预激性心动过速约占总病例5 Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit
2、宽QRS心动过速鉴别诊断 Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore m 房室分离 室性夺获和室性融合波 1 胸前导联QRS波同向性 2 电轴极性 3 V1导联有价值的指标 4 V6导联有价值的指标 5 Brugada标准等 6 录 心电图鉴别宽QRS波心动 过速常用的方法和标准 房室分离 胸前导联QRS波同向性 V6导联有价值的指标Brugada标准 电轴极性 V1导联有价值的指标 容易在心率慢时出现 平均心率160 次
3、 分 VS 206次 分 V1导联更容易发现房室分离 若V1导联无 则可能在QRS振幅低 或接近等电位线的导联容易发现 主波均为正向或负向 但有一 种情况除外 旁路前传型AVRT 可表现为胸前导联QRS正 向同向性 极度右偏 90 180 RBBB型时电轴左偏 90 60 LBBB型时电轴右偏 120 180 敏感性30 特异性95 RBBB时V1出现兔耳形 敏感性23 特异性 100 LBBB时V1导 联S波切迹支持VT 无论RBBBB还是LBBB V6出现QS 形 VT敏感性30 特异性100 RBBB形 V6导联R S小于1VT敏感 性38 特异性100 1 所有胸前导联均无RS波形 2
4、 任一胸前导联R S间期 100ms 3 有无房室分离 4 V1和或V6有无符合VT的图形 宽QRS心动过速的鉴别 LOREM IPSUM DOLOR Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua Ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo conseq
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7、sectetur adipisicing elit LOREM IPSUM DOLOR aVR单导联诊断的4步 新流程 aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程内容简单 易记 aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的4步新流程 QRS波起始为R波时诊断室速 or进入第二步 QRS波起始r波或q波的时限 40ms为室速 or进入第三步 以QS波为主波时 起始部分有顿挫为室速 or进入第四步 QRS波的Vi Vt值 1为室速 Vi Vt值 1为室上速 正常时 aVR导联的QRS波多以Q波开始 表现为Qr型 QS型或qr型 这是因心室除极的 QRS波主导环位于左下方 即平均综合向量指向左下而在aV
8、R导联形成负向的Q波 aVR新流程 第一步 QRS波起始 为R波 正常时 aVR导联的QRS波多以Q 波起始 形成QS Qr型 其心室除 极的主体向量指向左下方 心电轴 0 90 少数情况出现起始r波 时也不会形成初始R波 因此 窦 性心律或室上性激动合并束支阻滞 时 aVR导联不可能出现起始R波 借此可鉴别室上速和室速 当QRS 波初始为R波时 提示其初始除极 向量指向右上方 因面对探查电极 而形成R波 第二步 QRS波起始r 波或q波时限 40ms aVR导联的QRS波起始除极向量多 数背向探查电极 仅在少数正常变 异或伴下壁心肌梗死时才有起始r波 而形成rS型QRS波 室上速合并束 支阻
9、滞时 尽管QRS波时限已增宽 但起始除极向量r波的时限 40ms 相反 当QRS波起始r 或q 波时限 40ms时 说明该心室的起 始除极缓慢 使起始40ms的心室除 极速率低 如同汽车 激动 从边 远农村的公路起动并缓慢行驶 40ms内缓慢行走的路程短而形成宽 而低幅的r或q波 这种情况与从特 殊传导系统 高速公路 起动并行 驶很快的室上速截然相反 后者的 起始除极速率快 而中间或终末除 极的缓慢是其QRS波增宽的根本原 因 第二步 QRS波起始r波或q波时限 40ms Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit sed d
10、o eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua Ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat 第三步 QS波起始部位有顿挫 机制与意义 室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型 这种室速 常起源于右室 左室下壁 基底部 或间隔基底部 而室上速合并 束支阻滞时也能表现为QS型 这就存在两者如何鉴别的问题 一般情况下 室上速合并束支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统
11、中 快速传导 最后到达心室肌细胞 造成中间或最后的电活动变得缓 慢 其心室除极的基本模式为先快后慢 在QRS波上也能表现出起 始除极速率快 中间或最后除极缓慢 而室速的心室除极模式与上相反 表现为先慢后快 即起始是心室 肌细胞的除极并在心肌细胞之间缓慢传导 随后才逆行进入传导速 度较快的希浦系统 这种心室除极的特点在 波上表现为起始部分存 在着顿挫 说明波的除极速率起始缓慢 第三步 QS波起始部位有顿挫 Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labo
12、re et dolore magna aliqua Ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat 第四步 Vi Vt值 1 当Vi 值 QRS波起始40ms的激动速率 Vt值 QRS波终末40ms的激动速率 时为阳性 即Vi Vt值 1诊断为室速 Vi Vt值 1诊断为室上速 机制与意义 室速时心室除极模式为先慢后快 除极始于心室肌细胞 经心室 肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统 结果 心室除极前40ms的速率慢 而Vi值低 心
13、室除极后40ms的速率快而Vt值高 结果Vi Vt值 1 而室上速合 并束支阻滞时相反 心室除极先快后慢的模式使Vi值高 Vt值低 结果Vi Vt值 1而诊断室上速 进入第四步流程时 先要精确确定Vi和Vt点 然后再计算Vi点前40ms与Vt点后 40ms内含的QRS波各波垂直距离的绝对值之和 当Vi点前和Vt点后的QRS波 仅为单向波时计算容易 当为双向波时需将双向波的各自幅度分别计算后再求 出绝对值和才是Vi或Vt值的最后结果 aVR单导联诊断新流程尚存的问题 1 流程的盲区 aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位 使 其不能应用本流程鉴别 属于本流程诊断的盲 区 预激性心动过速仍不能
14、鉴别 预激性心动过速是指旁道 前传 房室结逆传的房室 折返性心动过速 从某种 意义上说 其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别 因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区 庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5 而使影响相对减 小 Vi Vt 值的限性 前间隔心肌梗死合并室上速时 可 使起始的r波消失 形成的QS波起始 也能有缓慢传导而容易误诊为室速 心室激动较早的部位存在心肌瘢痕 和缓慢除极时 当患者发生室上速时 其Vi值可能减小 束支和分支折返 性室速 或室速的折返出口靠近希浦 系统时 其心室的起始除极位于希浦 系统的邻近部位 可使这些室速的Vi 值较大 而易误诊为室上速 局 THANK YOU 谢谢您的观看
