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1、病例病例1 1 1 1 uu男性 男性 8282岁 因腹痛入院 行急诊岁 因腹痛入院 行急诊ctct 急 急 诊手术后死亡 诊手术后死亡 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 病例病例2 2 7 7 uu男性 男性 4242岁 因岁 因 确诊急性白血病确诊急性白血病1 1月余 月余 化疗后化疗后1616天天 入院 化疗中 入院 化疗中 uu患者既往有胃痛病史 近期反复有剑突下患者既往有胃痛病史 近期反复有剑突下 疼痛 因轻微隐痛 今早进食后剑突下疼疼痛 因轻微隐痛 今早进食后剑突下疼 痛较前加重 不能平卧 需蜷膝俯卧位 痛较前加重 不能平卧 需蜷膝俯卧位 强迫体位 伴大汗淋漓 无呕吐腹泻 强
2、迫体位 伴大汗淋漓 无呕吐腹泻 大便正常 查体示 腹平软 剑突下压痛大便正常 查体示 腹平软 剑突下压痛 反跳痛可疑 肠鸣音正常 反跳痛可疑 肠鸣音正常 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 uu uu 2828 uu病例病例1 1 小肠系膜扭转 并小肠缺血坏死 小肠系膜扭转 并小肠缺血坏死 uu病例病例2 2 小肠系膜扭转并肠系膜上动脉未段小肠系膜扭转并肠系膜上动脉未段 分枝血栓形成 肠系膜水肿分枝血栓形成 肠系膜水肿 2929 uu
3、肠扭转肠扭转 3030 uu解剖解剖 uu肠系膜是将肠管悬吊于后腹壁的腹膜 肠系膜是将肠管悬吊于后腹壁的腹膜 腹膜是构成腹腔的浆膜腹膜是构成腹腔的浆膜 为封闭的囊状结构为封闭的囊状结构 囊壁即腹囊壁即腹 膜膜 囊腔即腹膜腔囊腔即腹膜腔 统称腹腔统称腹腔 胚胎时期全部腹腔内脏 胚胎时期全部腹腔内脏 器均在腹膜后器均在腹膜后 在发育过程中中肠和部分后肠向前方移在发育过程中中肠和部分后肠向前方移 动动 逐渐被后腹膜完全包裹敷盖逐渐被后腹膜完全包裹敷盖 进而延伸成为肠系膜进而延伸成为肠系膜 肠系膜实为两层 肠系膜实为两层 将肠管系于腹腔后壁将肠管系于腹腔后壁 该附着部分该附着部分 称为系膜根部 肠系膜
4、中最主要的是小肠系膜称为系膜根部 肠系膜中最主要的是小肠系膜 此外尚此外尚 有阑尾系膜有阑尾系膜 横结肠系膜横结肠系膜 乙状结肠系膜等 升结肠乙状结肠系膜等 升结肠 降结肠一般无系膜降结肠一般无系膜 仅其前及侧壁由后腹膜敷盖而附着仅其前及侧壁由后腹膜敷盖而附着 于腹后壁 在两层系膜之间有血管于腹后壁 在两层系膜之间有血管 神经神经 淋巴管淋巴管 淋淋 巴结和为量不等的脂肪存在巴结和为量不等的脂肪存在 肠系膜的长度为根部至肠肠系膜的长度为根部至肠 管附着缘的距离管附着缘的距离 由于所有肠管的系膜均附着于根部由于所有肠管的系膜均附着于根部 故铺开后系膜呈扇形 故铺开后系膜呈扇形 3131 3232
5、 uu肠系膜的长度和所系肠管的长度应有一定比例肠系膜的长度和所系肠管的长度应有一定比例 若系膜若系膜 的长度过短的长度过短 则容易发生肠管扭转 小肠系膜根则容易发生肠管扭转 小肠系膜根 从十从十 二指肠空肠曲斜向右下至右髂关节处二指肠空肠曲斜向右下至右髂关节处 系膜根的宽度系膜根的宽度 15cm 15cm 而系膜所系的肠管长而系膜所系的肠管长6 6 7m 7m 但由于小肠的系但由于小肠的系 膜很长膜很长 小肠可在肠系膜长度所允许的范围内作任何方小肠可在肠系膜长度所允许的范围内作任何方 向的自由活动向的自由活动 如果小肠系膜因先天性异常或炎性黏连如果小肠系膜因先天性异常或炎性黏连 而过短而过短
6、特别是肠管充盈时特别是肠管充盈时 体位突然改变体位突然改变 可发生一可发生一 段肠襻甚至全部小肠的扭转 段肠襻甚至全部小肠的扭转 3333 uu降结肠和升结肠特别是盲肠偶有系膜存在降结肠和升结肠特别是盲肠偶有系膜存在 但均但均 较短 阑尾系膜是阑尾与小肠系膜下端之间的双较短 阑尾系膜是阑尾与小肠系膜下端之间的双 层三角形腹膜皱襞层三角形腹膜皱襞 附着于阑尾全长 乙状结肠附着于阑尾全长 乙状结肠 系膜较长系膜较长 因结肠缘长而系膜根很窄因结肠缘长而系膜根很窄 也是肠扭也是肠扭 转的好发部位 横结肠为腹膜内器官转的好发部位 横结肠为腹膜内器官 活动度甚活动度甚 大 横结肠系膜甚宽大 横结肠系膜甚宽
7、 但横结肠与胃大弯间又有但横结肠与胃大弯间又有 胃结肠韧带相连胃结肠韧带相连 故横结肠极少发生扭转 故横结肠极少发生扭转 3434 肠扭转是一段肠襻沿其系膜旋转而造成的闭袢性肠 梗阻 肠系膜过长 扭转系膜根部附着处过窄 过松或 粘连 挛缩为其发病的解剖因素 肠道肿瘤 肠内容物 重量骤增 肠蠕动亢进以及突然改变体位等常为诱发因 素 小肠扭转发生后其系膜也随之发生扭转肠系膜血管 被扭曲压迫 影响肠袢的血运容易发生肠穿孔和腹膜炎 肠系膜扭转其实是一种特殊类型的缩窄性肠梗阻 常 见的肠扭转为回肠 全部小肠 乙状结肠 多为顺时钟 扭转 3535 因系膜绞窄缺血致动力丧失 扭转以上肠管强烈蠕动 将 肠内容
8、物推进该组扭转肠管内 而该组肠管丧失动力不能 将内容物继续推向远端 因此 扭转肠管迅速充气扩张 扭转肠管系膜根部亦参与扭转闭袢内 扭转形成后 肠系 膜增厚 水肿 痉挛 肠系膜牵拉肠管不能伸展 闭襻内 充气 积液量不断增加 肠壁缺血坏死 3636 多层螺旋CT 对疑诊肠缺血伴肠梗阻患者的诊断敏感性为 83 特异性为93 准确性为91 5 肠系膜扭转的 漩涡征 可作为CT 诊断肠扭转的一个特异性征象 3737 肠扭转时肠系膜血管旋转 由于血运障碍 肠壁由淤血 水肿向缺血 坏死演变 整个过程分以下三期 1 肠淤血水肿期 此期肠壁增厚 边界毛糙或清楚 主要是粘膜或粘膜下 水肿 增厚的肠壁在CT平扫上呈
9、均匀等密度 增强后 内层水肿不强化或弱强化呈低密度环 外层强化呈高 密度环 形成CT 断面的靶环征或双晕征 3838 2 肠缺血期 如果肠扭转原因不解除 病变肠壁血运障碍进一步加 重 就会发生肠缺血 此期多为动静脉供血同时受 阻 CT 增强动脉期示肠壁多呈弱强化或延迟强化或 不强化 出现持续强化征则提示明显的肠壁回流障碍 且可作为判定肠壁缺血的特异性征象 SMA 血管MIP 重建示病变肠管的动脉分支变细变少 有明确缺血者除肠腔大量渗液外常伴有腹腔游离液体 3939 3 肠坏死期 肠缺血时间过长 势必会导致组织缺氧变性 粘膜面糜 烂坏死 肠系膜血管绞窄时间过长 血流缓慢易形成 SMV 内血栓 C
10、T可明确地显示肠壁间积气 SMV 或 门静脉内积气及SMV 内血栓 4040 肠扭转时相应的肠系膜血管发生旋转 在CT图像 中出现旋涡状改变通常称为 漩涡征 表现形式有以下 三种 肠管漩涡 肠系膜漩涡及以肠系膜血管为主的 漩涡 4141 uu 漩涡征漩涡征 是指肠曲紧紧围着某一中轴 是指肠曲紧紧围着某一中轴 盘绕聚集盘绕聚集 形成形成CTCT上呈上呈 漩涡漩涡 状影象 状影象 漩涡征漩涡征 CTCT影象表现的病理基础是由局部影象表现的病理基础是由局部 扭转的肠管 网系膜及其血管构成 可以扭转的肠管 网系膜及其血管构成 可以 由二个以上组织或单个组织构成 由二个以上组织或单个组织构成 4242 肠系膜血管漩涡征 肠管漩涡征 鸟喙征 4343 u肠管靶环征或双晕征 4444 u肠系膜上动脉 静脉 SMA SMV 换位征及 SMV 血栓形成 4545 uu 再看一例再看一例 4646 4747 4848 4949 5050 uu谢谢 谢谢 5151 5252
