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1、 缓慢性心律失常的诊断和治疗 福建医科大学附属龙岩第一医院 1 缓慢性心律失常的主要类型 n窦房结及周围组织病变 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 n房室传导阻滞 o o房室传导阻滞 n室内传导阻滞 严重的双束支阻滞 三支阻滞 2 缓慢性心律失常病变的发生部位 窦房结 房室结 His束 左右束支 浦肯野氏纤维网 3 缓慢性心律失常病因 1 缓慢性心律失常可由心源性和非心源性原因引起 心源性疾病 n老年人传导系统退行性病变 最常见 n成年人冠心病 n青年人心肌炎或心肌病 4 病因 2 非心源性疾病 n非心源性严重疾患 如严重的病原微生物感染 毒素作用 免疫复合物沉积 可导致心肌细胞 传导系统 自
2、主神经损害 n电解质紊乱 如高血钾 可导致心肌细胞膜电位改变 电生理特 性异常 n自主神经功能紊乱 如严重的迷走神经功能亢进 n理化因素作用或中毒 5 缓慢性心律失常发生机制 各种病因引起心脏传导系统病变 导致 n自律性下降 n传导阻滞 各种病因引起心肌病变 自主神经病变 心肌微环境恶化 6 一 脑部症状 心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕 失眠 记忆力减退 烦躁 间歇性遗忘 乏力 甚至人格改变 1 R R间期 2s 患者出现黑朦 称先兆 晕厥 2 R R间期 5s 患者昏倒在地 但无抽 搐 称晕厥 3 R R间期 10s 则出现阿斯综合征 可 误为癫痫 植入心电记录仪可发现 7 二 心脏症状
3、 以心悸 充血性心力衰竭和心绞痛为突 出表现 心悸主要是由于缓慢的心室率和 交替出现的异位快速心律失常所致 特别 在心率突然减慢时 患者常有明显的心悸 感 8 三 其他表现 肾脏缺血可以出现腰痛 尿少 尿液成 份改变 消化道缺血可以出现食欲不振 胃肠道 功能紊乱 骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力 另外 患者可以出现血栓栓塞 常导致 脑卒中等严重后果 这主要发生在慢快综 合征组的人群中 9 一 窦性心动过缓 窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低 于正常下限60bpm 一般为45 59bpm 偶尔可慢至40bpm 倘若窦性频率 40bpm 则应疑为2 l窦房阻滞 单纯性窦 性心动过缓的房室传导是正
4、常的 每一个P 波后均紧随着QRS波群 10 一 窦性心动过缓的原因 正常儿童和成人睡眠时心率可慢至30 40bpm 训练有素的运动员或强度大的体 力劳动者安静时心率可在50bpm左右 迷 走神经张力过度增高产生明显窦性心动过 缓 属于病理性 难以解释的严重窦性心 动过缓常是窦房结功能障碍的表现 或为 心脏停搏的先兆 有许多因素可直接作用 于窦房结的起搏细胞 影响或减慢窦性激 动的释放 11 窦性心动过缓的原因 正常人 特别在睡眠中 运动员或高强度体力劳动者 甲减 颅内病变 精神抑郁 阻塞性黄疸 心血管药物 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 乙胺 碘呋酮 迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物 病态窦房结
5、综合征 慢 快综合征 垂体机能减退 革兰氏阴性杆菌败血症 新生物疾 患 颈部肿瘤 纵隔肿瘤 呕吐反射 低温 心肌梗死 尤其是急性下壁心肌 梗死 粘液水肿其他药物如可乐宁 西咪替丁等 12 二 窦性心动过缓的心电图特征 1 P波具有窦性心律的特点 2 PR间期 0 12s 3 P波的频率 60bpm 45bpm为 严重的窦性心动过缓 4 常伴有窦性心律不齐或出现逸搏 干扰性房室脱节 13 三 窦性心动过缓的鉴别诊断 1 二度窦房阻滞 当窦房传导发生2 1阻 滞时 酷似窦性心动过缓 应用阿托品或 体力活动后 心率可突然成倍增加 2 未下传房性早搏 未下传房性早搏的 P 波可重叠在前一心搏的 T波上
6、而不易辨 认 其心电图表现也颇似窦性心动过缓 3 房性逸搏心律 心房逸搏起搏点接近 窦房结 产生的P 波与窦性P波非常相似 14 1 一度窦房阻滞 单纯性一度窦房阻滞在体表心 电图无法诊断 15 2 二度窦房阻滞 型窦房阻滞 PP间期进行性缩短 直至一次P波脱落 出现一较长无P波 的间隔 长PP间期2秒 长 的P P与短的P P不 成倍数关系 窦性停搏 18 窦房结功能的检测和评价 n1 心电图 n2 动态心电图 n3 心电图运动试验 简易的床边运动试验 嘱患者做仰卧起 坐或下蹲运动 30次左右 后观察患者 心率 如心率 120bpm 一般可排除病 窦 如心率 90bpm 提示窦房结功能 低下
7、 19 4 阿托品试验 具体方法 静注阿托品0 04mg kg 记录注射 前及注射后1 2 3 4 5 10 15 20min的 心电图 计算最慢和最快心率 如最快心率 0 20sec 23 房室传导阻滞 n 型 文氏型 PR间期进行性延长 直至P波受阻不能下传心室 RR间期进行性缩短 长RR间期 2倍正常RR间期 24 型房室传导阻滞 型 莫氏型 PR间期固定 直至P波脱漏 25 三度房室阻滞 房室呈完全性分离 P与QRS无关 且PP间期 和RR间期各有自己的规律 心房率快于心室率 至关重要 心房多为窦性心律 亦可为房性异 位心律 心房颤动 扑动 房性心动过速等 心室为缓慢匀齐的交界性或室性
8、逸搏心律 如阻 滞发生在房室结内则为交界性逸搏 频率在40 60bpm QRS多正常 伴束支阻滞时宽大畸形 如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律 频率25 40bpm QRS宽大畸形 阻滞部位越 低 频率越慢 越畸形 26 特征 1 P P间期相等 R R间期相等 2 P波与QRS波群无固定时间 关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间 期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起 搏点在房室交界区 房室传导阻滞 交界性心律 27 二 二度 型与二度 型房室阻滞的鉴别诊断 二度 型前者阻滞部位多在房室结 预后较好 二度 型阻滞部位几乎均在希氏 浦肯野系统内 易发展为完全性房室阻
9、滞 伴晕厥发作 需要 心脏起搏治疗 1 心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固定 PR间期固定是 型的标志 反之为 型 2 2 1和3 1阻滞 虽多见 型 但亦可为 型 只有在较长的描记中记录到3 2阻滞 依下传 的PR间期是否相等 方能鉴别 28 五 房室阻滞的部位 房室阻滞的预后和治疗 不仅取决于阻滞程度 更取决于阻滞部位 此点更重要 阻滞区的准 确定位需借助希氏束电图 体表心电图只能依 QRS波群形状和阻滞的类型加上某些病理因素和 药物反应做出初步估计 29 治疗 n药物治疗 n起搏治疗 n其他治疗 基因治疗与细胞治疗 构建生物起搏的模式 30 药物治疗 可选择的种类 n阿托品 n异丙基肾
10、上腺素 n茶碱类 n激素 n中药 31 西药药物治疗的特点 n只能用于紧急情况或挽救生命 n不能作为长期治疗 作用不持久 不可靠 n有些心律失常不适宜药物治疗 n器质性心脏病 不可逆缓慢性心律失常不能 通过药物纠正 32 中药药物治疗的特点 n优势 有效无毒 n劣势 三多 组方多样 标准多样 疗效多 样 n传统药物 心宝丸 疗效一般 现已基本不用 n新药开发 参仙升脉口服液 显著提高心率 对窦缓及 病窦综合征有明显疗效 33 起搏治疗 电极导线 优点 安全 可靠 置入技术成熟 缺点 右室起搏可能使心功 能恶化 增加卒中的发生 34 大 重小 轻 简单复杂 寿命短长 起搏发展史 35 粗细 阈值
11、高低 低阈值电极 36 37 心脏起搏器治疗适应证 植入性心脏起搏器治疗的适应证主要 是症状性心动过缓 由于心率过于 缓慢 心排量下降 重要脏器尤其大 脑供血不足的症状 头晕 黑曚 近 似晕厥 晕厥等 及全身症状如疲乏 运动耐量下降 充血性心力衰竭等 38 起搏治疗心动过缓适应证 n房室传导阻滞 I 类适应证 1 IIIo AVB 有症状的心动过缓 RR 3sec 或 逸搏频率 40bpm 临床需要使用药物但影响心率 房室结射频消融后 心外科术后 预料难以恢复 神经肌肉疾患 2 有与心动过缓相关症状的IIo AVB 39 起搏治疗心动过缓适应证 n房室传导阻滞 II 类适应证 IIa 1 无症
12、状的IIIo AVB 伴有心脏扩大或左心功能不 全 2 无症状的II型IIo AVB 窄QRS 宽QRS为I类 3 无症状的希氏束内或以下 Io AVB EPS证实 4 AVB 有起搏器综合征症状 临时起搏有效 IIb 明显的 IoAVB 心功能不全 缩短AV间期可以改善血流 动力学 40 起搏治疗心动过缓适应证 n房室传导阻滞 III 类适应证 1 无症状的 Io AVB 2 无症状的房室结以上的 IIo I型 AVB 3 可以恢复的或不可能再发的AVB 41 起搏治疗心动过缓适应证 n双束支和三分支阻滞 I 类 1 间断性 IIIo AVB 2 II型 IIo AVB 3 交替性RBBB和
13、LBBB IIa 类 1 晕厥 不能证实由于AVB所致 排除其它原因如VT 2 电生理检查中偶尔发现HV 100mms 3 电生理检查中偶尔发现起搏诱发HIS以下阻滞 Iib 类 1 神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞 III 类 1 束支阻滞无AVB或无症状 2 束支阻滞伴无症状性 Io AVB 42 起搏治疗心动过缓适应证 n急性心肌梗死伴房室传导阻滞 I类 1 持续性HIS内或以下的II度AVB伴有双束 支阻滞或HIS束以下的III度AVB 2 短暂的结下II或IIIoAVB伴束支阻滞 必要时行EPS 3 持续性有症状的II或IIIAVB IIb类 1 持续性 房室结IIo或IIIoAV
14、B III类 1 短暂的AVB 不伴有室内阻滞 2 短暂的AVB伴有左前分支阻滞 3 新发生的左前分支阻滞不伴有AVB 4 持续性IoAVB伴有束支阻滞 陈旧性或不能确定时间 43 起搏治疗心动过缓适应证 n窦房结功能低下 SND I类 1 有记录的心动过缓 包括窦性停搏 有时心 动过缓由药物所致 而又无可替代的治疗方法 2 有症状的变时性功能不全 IIa 1 自然发生的或药物所致的SND HR 40bpm 症状与心动过缓相关 但无记录 2 EPS发现窦房结功能不全且有不明原因的晕厥 Iib 1 清醒时HR 40bpm 症状轻微 44 起搏治疗心动过缓适应证 nIII类 1 无症状的SND 包括药物所致的 HR 40bpm 2 SND病人的症状明确与心动过缓无关 3 SND病人的症状由非必须的药物治疗 所致 45 谢谢 46 47
