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1、AMIAMI心电图诊断的心电图诊断的 最新进展最新进展 1 一 心电图对心肌梗塞的诊断一 心电图对心肌梗塞的诊断 有着重要意义有着重要意义 2 心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义 l冠脉成形术及溶栓术的广泛开展 对心电 图诊断又提出了新的要求 l在心梗极早期 症状发作后6小内 诊断 l对梗死相关冠脉的确定 l再梗死的诊断和鉴别 l再灌注的诊断标准 l左束枝阻滞时心梗的诊断等 l这些都是在传统的心电图学外 需解决的 新课题新内容 3 心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义 lECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息 lECG同样提供有关
2、缺血程度和再灌注的信息 l是在数秒内追踪缺血进程 实时 变化唯一可用 的工具 lAMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性 l唯一可以立刻决定治疗形式 4 心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义 lACC AHA推荐使用现代技术直接地传 输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家 移动电话或便携 袖珍 式计算机 l在几分钟内以获得专家的意见 l可以节省时间和金钱 并且可以改善病 人的治疗 5 1212导联心电图为决定治疗策略的关键导联心电图为决定治疗策略的关键 l如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再 灌注治疗受益的有力证据 l应在病人到达急诊室后的10分钟之内 完
3、成12 导联心电图 l如果最初的心电图不能诊断STEMI 但病人仍有 症状且临床高度怀疑为STEMI 应每间隔5 10 分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监 测以发现潜在的ST段抬高 l下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图 以发 现有无右室梗死 6 ACC AHA2019 AMIACC AHA2019 AMI 美国心脏病学会 ACC 和美国心脏协会 AHA 1990年推出 急性心肌梗死病人早期治疗指南 2019年再版 急性心肌梗死治疗指南 2019年再次重点推出 ST段抬高心肌梗死 ST elevation myocardial infarction STEMI 治疗指南 7 急性
4、冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征 ACSACS 分类方 分类方 法法 lACS分为两大类 l ST 段不抬高ACS NSTEMI UA l ST 段抬高ACS STEMI UA 8 Pathophysiology of ACSPathophysiology of ACS Fuster V et al NEJM 1992 326 310 318 Davies MJ et al Circulation 1990 82 Suppl II II 38 II 46 Lipid poolLipid pool MacrophagesMacrophages Stress tensile Stress ten
5、sile internalinternal Shear forces Shear forces externalexternal FissureFissure Large fissure SmallSmall fissurefissure Mural thrombusMural thrombus unstable angina unstable angina non Q wave MI non Q wave MI Occlusive thrombus Q wave MI AtheroscleroticAtherosclerotic plaqueplaque PlaquePlaque disru
6、ptiondisruption ThrombusThrombus One example of atherothrombotic disease progression 9 STEMISTEMI流行病流行病 lSTEMI一直是发达国家的重要公众健康 问题 近年来正迅速危及发展中国家 l美国有资料分析仅2019年就有168万人 是因为ACS出院 l据美国NRMI 4注册资料的保守估计 30 的ACS患者为STEMI l可以推测美国每年约有50万例STEMI 10 二 急性二 急性心肌梗死诊断的新标准心肌梗死诊断的新标准 11 AMIAMI诊断的新标准诊断的新标准 l急性演变中或新近心肌梗死诊断
7、l心肌坏死生化标志 cTnT或cTnI 或 CK MB 的典型升高 l伴下列情况之一者 l心肌缺血症状 l心电图新出现病理性Q波 l心电图示新的心肌缺血 ST段抬高或压低 12 心肌梗死的心电图表现心肌梗死的心电图表现 1 心肌缺血 l相邻两个或更多导联有新的ST段抬高 在V1 V2或V3 0 2mv 在其它导联 0 1mv l无ST段抬高但有新的ST段压低和 或T波 对称性倒置 0 1mv 13 心肌梗死的心电图表现心肌梗死的心电图表现 2 心肌坏死 lV1 V3导联任何Q波时限 30ms lI II III avL avF 或V4至V6相邻两个 导联中出现异常Q波深度至少1mm l左 或右
8、 束枝传导阻滞中出现新的Q波 3 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断 14 20192019中华心血管病学会中华心血管病学会 中华心血管病中华心血管病 杂志编委会杂志编委会 急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南 l 指南 规定急诊科对疑诊AMI的患者 应争取在10min内完成临床检查 描记 18导联心电图 l缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断 AMI的特异性为91 敏感性为46 15 AMIAMI分为分为STST段抬高及无段抬高及无STST段抬高组段抬高组 l根据GUSTO I IV 的资料 目前AMI性分为 ST段抬高及无ST段抬高梗塞 l在AMI早期 还未形成Q波 仅有ST
9、 T改变 l由于溶栓治疗或PTCA 大部分AMI不形成Q波 l最近的多数临床试验表明 Q波性和无Q波性梗 塞 临床预后无明显差别 16 新的分类方法对治疗具有指导作用新的分类方法对治疗具有指导作用 ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素 红色血栓性闭塞 应采用溶栓治疗 非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主 的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞 溶栓治疗无益 应采用抗血小板治疗 17 三 三 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI ECGECG 18 进展性进展性AMIAMI l相邻两个或更多导联有新的ST段抬高 V1 V3导联 ST段抬高 0 2mV 其他导联 aVR以外
10、 ST段抬高 0 1mV 上述改变出现于2个或2个以上导联 19 确定的确定的AMIAMI Q波时间 30ms 深度 0 1mV 上述改变出现于2个或2个以上导联 20 STST段抬高伴段抬高伴T T波对称性倒置波对称性倒置 l1 ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置 R波降低 l2 T波倒置持续时间可长达数月 而ST 段抬高常在24 48小时后恢复 l3 在24 48小时出现的T波倒置 常提 示此局部有心包炎 l4 ST抬高组和无ST抬高组都可演变为 Q波性或无Q波性梗塞 21 四 四 STST抬高抬高AMIAMI 罪犯冠脉的确定罪犯冠脉的确定 22 STSTEAMIEAMI罪犯冠脉的确定罪犯
11、冠脉的确定 l由于冠脉成形术的广泛开展 体表 心电图不但应确定梗死部位 还应 大致确定梗死相关冠脉 以便在术 前对治疗方案的选择有所指导 23 下壁下壁AMIAMI 右冠病变右冠病变 l下壁由右冠 80 人群 和左廻旋支 20 供血 lST III ST II lST I ST aVL 1 mm l因为III ST II ST ST向量指向右 III l如伴ST V1 提示右冠近端病变及可能有右室 梗塞 24 STIII STII I avlST 1 mm RBBB SB 右冠近端病变 25 ST III ST II 及ST I avl 1 mm V1 ST 右冠近端阻塞 右室梗塞 26 下壁
12、下壁AMIAMI 左廻旋支左廻旋支闭塞闭塞 lST II ST III lST I ST aVL 1 mm lST向量指向左 II 提示左廻旋支闭塞 lV1 and V2 ST 提示左廻旋支闭塞伴左 后壁梗塞 27 右室梗塞右室梗塞 l右室梗塞总是由于右冠近端阻塞 l右室梗塞最敏感的ECG标志是ST V4R 1 mm伴直立T波 AMI后12 hours 内 lV1 ST 常有II III and aVF ST III II 也 是右室梗塞的重要指标 28 ST III ST II 及ST I avl 1 mm 右冠闭塞右冠闭塞 敏感性91 特异性70 还伴还伴 V V 1 1 及 及 或或V4
13、RST V4RST 右冠近端闭塞及右室梗塞右冠近端闭塞及右室梗塞 敏感性79 特异性100 I avl VI avl V 5 5V V 6ST 6ST 及及V1V2V3V1V2V3 ST ST 左廻旋支闭塞左廻旋支闭塞 敏感性83 特异性96 29 Zimetbaum et al 1 Herz et al 2 Bairey et al 3 Hasdai et al 4 and Lopez Sendon et al 5 30 前壁前壁AMIAMI 1 V1 V2和 V3 ST 左前降支闭塞 ST向量指向上 V1 aVL aVR 2 V1 V2V3 ST 及 aVL ST 伴aVF 1 mm 左前
14、降支近端闭塞 3 V1V2和V3 ST 无下壁ST 或2 5mm 2 5mm 及及 或或RBBBRBBB伴伴QQ波波 左前降支第一对角 支分枝后闭塞 敏感性12 特异性100 左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞 敏感性78 特异性62 II III avf II III avf ST ST 1mm1mm 左前降支近端闭塞左前降支近端闭塞 II III avf II III avf ST ST 50 70 并在3 6小时内 持续降低 是再通的最佳指标 37 再灌注的再灌注的ECGECG指证指证 l2 T波倒置 l溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由 直立转为倒置 深度 1mm 可作为 冠脉再通的独
15、立指标 l但在溶栓后24小时后出现的T波倒置 则不是再通的指标 38 再灌注的再灌注的ECGECG指证指证 l3 室性自主心律 60 120 分 室性自主性逸搏都是再通的特异性 指标 39 再梗死的诊断再梗死的诊断 l急性心梗后 梗死部位心肌产生不可逆改 变 一般都在24小时内逐步坏死 以后 则梗死范围相对稳定 l故临床上一般把急性心梗24小时后 发生 新的心肌坏死称为再次梗死 为又一次冠 脉事件所致 40 心梗扩展 心梗扩展 ExtensionExtension 再梗死 再梗死 l目现把原梗死部位发生新的心肌坏死 称为心梗扩展 Extension l远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再 梗死
16、l心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件 41 心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗 l心梗扩展和再梗 虽都属于再次梗死范 畴 但两组在累及血管范围 临床表现 和预后均有不同 故目前将此分两组 l心梗24个时后发生新的Q波或ST T改 变出现在远隔导联为再次梗死 l出现在原梗死区域周围 则为梗死扩展 42 梗死伸展 梗死伸展 ExpansionExpansion l原梗死区室壁变薄 扩张 甚至膨出 称为梗死伸展 Expansion 此时坏 死心肌数量不增加 多见于大的透壁性 心肌梗死患者 以前壁和尖部梗死多见 l心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性 病理过程恶化的结果 43 五 五 NSTEMINSTEMI 44 NSTEMINSTEMI l心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降 cTnT或cTnI 或 CK MB 较快增高和下 降伴下列情况者 l心肌缺血症状 l无ST段抬高但有新的ST段压低和 或T波对称 性倒置 0 1mv 45 心电图心电图 R波为主导联T波倒置 1mm 2个相邻导联ST段压低 1mm 胸前导联深而对称 倒置T波常与冠脉 左前降支近端严重狭窄有关 46 NSTEMINSTEMI
