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1、 卵巢过度刺激综合征 Ovarian Hyperstimulation Syndrome Teach fish to swim 1 前 言 诱发排卵一般是两个过程 首先是用药物启动卵泡的生长发育 其次是待卵泡成熟后 再用促发排 卵的药物 促使成熟卵泡破裂 卵子 排出 2 常用的促排卵药物 氯米芬 又称克罗米芬 CC 主要作 用于下丘脑和垂体促使促性腺激素释放 启 动卵泡生长发育 成熟 尿促性素 HMG 是由绝经期妇女尿中 提取的物质 含有等量的FSH和LH 直接作 用于卵巢 启动卵泡生长发育 成熟 促卵泡激素 FSH 促使卵泡生长发育 常用于内源性LH水平较高者 3 常用的促排卵药物 促性腺激
2、素释放激素 GnRH 作用于 垂体 促使垂体分泌促性腺激素启动卵泡 生长 发育 绒促性素 绒毛膜促性腺激素 HCG 与LH有类似的免疫活性 注射HCG后模 拟内源性LH峰状分泌 促发排卵 故仅用 于促发成熟卵泡的排卵 此外 尚利用其 具有LH作用 促进黄体功能 4 氯米芬引起OHSS的概率很低 HMG HCG诱发排卵导致OHSS的危 险性最高 其次为FSH HCG GnRH脉冲注射导致OHSS 者不多见 5 概 述 OHSS是发生在促排卵药物应用后的严重并发 症 是一种医源性疾病 可危及生命 特征性表现 卵巢囊性增大 毛细血管通透性增加 OHSS的发生率为1 14 重度为0 5 2 6 OHS
3、S是一种自限性疾病 通常10 14天可 快速自行缓解 如果妊娠 视情况提供支持治疗 病程延长至20 40天 双胎妊娠更为严重 7 hCG注射后3 7天 与排卵剂量hCG有关 hCG注射后12 17天 甚至更晚 与妊娠后内 源 性hCG增高有关 尤其多胎妊娠 早 发 型 迟 发 型 8 OHSS的病理生理与发病机制 多个卵泡的生长 雌激素水平过高 激发体内的一系列反应 毛细血管通透性增加 水分向血管外渗出形成腹水 胸水 血管内的水分丢失 造成血液浓缩 器官缺血缺氧 重者功能衰竭 危及生命 9 OHSS E2 PG PRL 卵巢增大 卵巢髓质 组织胺 血管渗透性 扭转 破裂 胸水 腹水 低血容量
4、水 钠吸收 低血压 肾灌注不足 血浓缩 肾素 血管紧张素 休克 少尿 氮质血症 血粘度 高凝 醛固酮系统激活 高血钾 酸中毒 血栓 DIC 10 HCT和血容量之间的关系 当HCT 45 时 红细胞压积比真实的血容量变化小4倍 如HCT从45 到47 血容量实际下降了8 由于RBC体积相对稳定 HCT的增加意味着血容量的下降 但在红细胞体积保持恒定时 红细胞压积的变化的数值并不与血容量的改变相当 血容量的改变一定大于HCT所反应的变化 11 腹胀 恶心 呕吐 腹泻 甚至不能进 食 气急 少 尿 无尿 体重增加 腹 水 胸水 甚 至心包积液 成人呼吸窘迫 综合征 血栓 栓塞 多脏器 衰竭 血液浓
5、缩 电解质紊乱 高凝状态 肝功能受 损 临 床 症 状 体 格 检 查 实 验 室 检 查 临 床 表 现 12 分类 与诊断 实用妇科内分泌学 第二版 13 Golan分类法 轻 中 重 仅有腹胀及不适 恶心 呕吐和 或腹泻 卵巢增大 5m B超下有腹水 卵巢直径5 12cm 胸水 腹水 呼吸困 难 卵巢 12cm 低血容量改变 血 液浓缩 血液粘度增加 凝血异常 肾血流量减 少 导致少尿 肾功异常 低血 容量休克 14 OHSS的高危因素 卵巢对促排卵药物高度敏感 即高敏卵巢 使用hCG促排卵或维持妊娠黄体 早孕期内源性hCG分泌 既往有OHSS史 注 高敏卵巢多见于年轻妇女 35岁 和多
6、囊卵 巢综合征 PCOS 者 15 高危因素 影响 因素 年龄轻 体重指 数低 既往病 史 PCOS 最主要 诱因 高E2水 平 妊娠周 期 16 血管并发症 最为严重 其中又以脑 血管并发症 最为严重 OHSS并发症 17 血栓形成 OHSS血栓形成并不多见 其机制仍不明 伴随血 液浓缩出现的血粘度增高和凝血因子增多或许是 促使静脉血栓形成的主要因素 增大的卵巢和腹水导致静脉受压 连同制动和凝血 因子的暂时改变被认为是主要病因 合并血栓的早发或迟发OHSS各占一半 同时合并 血栓的单胎或多胎妊娠也是各占一半 OHSS对凝血系统的广泛影响可能会持续几个星期 18 心 肌 梗 塞 OHSS并发症
7、 罕 见 19 呼 吸 道 并 发 症 OHSS并发症 呼吸困难呼吸急促 20 肝 功 能 异 常 OHSS并发症 重度OHSS的并发症 可能持续 2月 有趣的是 肝脏 活检仅在超微结 构水平发现异常 伴随临床妊 娠率降低 21 3 体液转移 到腹腔 21 低血容量 并发肾前 性肾功能 障碍 OHSS并发症 肾 脏 并 发 症 22 胃 肠 道 并 发 症 良 性 颅 内 高 压 OHSS并发症 产 科 并 发 症 妊娠率 多胎率 流产率 胎膜 早破发生率 早产率和低出生体 重发生率均较之前报道的助孕后 孕妇人群显著增高 23 附件扭转 OHSS并发症 囊肿破裂 24 治疗目的 提供支持治疗
8、帮助患者渡过这一时 期 避免发生更严重的并发症 治疗原则 一旦诊断OHSS 须及时治疗 治疗以支持 治疗为主 目的在于最大程度改善症状 避免严重并发症发生 治 疗 25 轻度OHSS 被认为在排卵中不可避免 适当限 制活动 避免增大的卵巢扭转或破裂 一般生活 正常 中度OHSS 卧床休息 盆腔有超声腹水者补充 右旋糖酐 40 500 1000 ml d 观察尿量和腹 痛情况 每3 5天超声检测一次以了解卵巢 卵 泡情况和腹水量 若症状明显 腹水增加或尿量 减少应入院治疗 重度OHSS 入院治疗 严密观察 积极处理 治 疗 26 每日记录24h出入量 测血压 心率 呼吸 腹围 体重 B超了解卵巢
9、大小及胸腹水情况 监测血HCT WBC 电解质 肝肾功 尿 渗透压 血液浓缩情况 血凝情况 尤其HCT与OHSS的轻重程度相关 可直 接反映血容量的多少及血液粘度 影响肾 小球流过率 以及有无血栓形成倾向 治 疗 住 院 监 测 27 1 维持有效循环血量 纠正电解质失衡 应用血浆扩容剂 补充白蛋白 每天10 30g 或血浆 或血 浆代用品 如羟乙基淀粉 HES 保持血液胶体渗透压 减少循环内液体外渗 保持肾灌注 维持尿量 28 补充液体和电解质应量出为入 一般补充右旋糖酐 40 500 1000 ml d 葡萄糖液供水 供能按尿量和进 食量补充 生理盐水或复方氯化钠等按 电解质情况补充 每日
10、尿量保持不4000pg ml 或双侧卵巢小卵泡数目 20个 双侧卵巢径线 5cm 患者有明显主诉症状时 应采取相应的预防措施 41 1 取消周期 放弃取卵 2 延迟hCG coasting 停用几天 Gn 继续注射GnRHa 待E2 后再用hCG 3 降低hCG剂量或使用GnRH a激发排卵 4 hCG日之前卵泡抽吸 5 用黄体酮做黄体支持 禁用hCG 6 取消新鲜移植 冷冻所有胚胎 7 取卵时用白蛋白 8 PCOS患者应用渐增方案 42 OHSS 是一种自限性疾病 如果给予 及时 恰当的处理 一般在10 14 天自然恢复 妊娠后症状将加重或持续 一般于妊娠 后6 13 周好转 也有报道妊娠合并 OHSS 患者至产后1 个月卵巢仍未缩 小而行楔切者 多数患者不会出现严重后遗症 转归和预后 43 谢 谢 44 45
