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1、高胆固醇血症的危害和防治 1 高胆固醇血症的危害和防治 n n 一一 高胆固醇血症的流行病学和诊治现状高胆固醇血症的流行病学和诊治现状 n n 二二 基本概念基本概念 n n 三三 高胆固醇血症的诊断高胆固醇血症的诊断 n n 四四 高胆固醇血症和动脉粥样硬化的关系高胆固醇血症和动脉粥样硬化的关系 n n 五高脂血症的治疗五高脂血症的治疗 2 一一 高胆固醇血症的流行病学高胆固醇血症的流行病学 和诊治现状和诊治现状 3 2002年全球成人 15岁以上 主要死亡原因 WHO World Health Report 2003 4 HBP 高血压 DM 糖尿病 DYS 血脂异常 5 Gotto AM
2、 Jr et al Circulation 1990 81 1721 1733 Castelli WP Am J Med 1984 76 4 12 胆固醇与冠心病的相关性 流行病学研究 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl nFramingham 研究 n 5209 n多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 204205 234235 264 265 294 295 150 2002503000 50 40 30 20 10 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2
3、150 10 年 冠 心 病 死 亡 率 死亡数 1000 6 研究方法 随机 双盲 多中心的临床 试验 研究对象 有冠心病危险因素 而无冠 心病的中年男性 随访年限 12年 研究结果 总胆固醇 1 冠心病危险 降低2 MRFIT MRFIT 试试 验验 7 7个国家男性TC水平和总死亡率的关系 0 5 10 15 20 25 30 35 血清 TC mmol L mg dL 冠心病死亡率 北欧 南欧 地中海地区 美国 塞尔维亚 南欧 内陆地区 日本 2 60 100 3 25 125 3 90 150 4 50 175 5 15 200 5 80 225 6 45 250 7 10 275
4、7 75 300 8 40 325 9 05 350 Data are from the Seven Countries Study of 12 467 men from Southern European Countries the USA and Japan Verschuren WM et al JAMA 1995 274 131 136 8 在正常胆固醇水平的人群也呈现出和冠心病危险的相关 正常胆固醇水平人群 上海 研究 Data from the Shanghai study conducted in 9021 Chinese people with 8 13 years follo
5、w up Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation Chen Z et al BMJ 1991 303 276 282 冠心病死亡相对危险性 平均 TC mmol L mg dL 0 25 0 50 1 00 2 00 3 6 139 9 4 12 18 3 8 147 4 2 162 4 4 170 4 0 155 4 6 178 4 8 186 3 53 136 3 54 4
6、 10 137 158 4 11 4 62 159 178 4 63 179 基线 TC mmol L mg dL 9 诊治现状诊治现状 10 我国高胆固醇血症患病情况 年龄调整高胆固醇血症 TC 200mg dl 患病率 中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群 35 59岁 合并分析资料 引自国家 九五 攻关课题协作组 中华心血管病杂志 2001 2 1982 4 1993 4 1998 1982 4 1993 4 1998 11 中国血脂异常知晓率和治疗率很低 nTC 200mg dl 和 或 LDL C 130mg dl 仅有11 知道血脂水平 3 接受药物治疗 nTC 240
7、mg dl和 或 LDL C 160mg dl 仅有29 知道血脂水平 10 接受药物治疗 中华心血管病杂志 2002 30 2 109 114 12 高胆固醇血症患者血脂达标状况 未达 标 未达 标 引自中华心血管病杂志 13 未 坚 持 饮 食 治 疗 的 原 因 14 未 坚 持 药 物 治 疗 的 原 因 15 二基本概念 二基本概念 16 血血 脂脂 血脂 血脂 是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固是血浆中的中性脂肪 甘油三酯和胆固 醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总醇 和类脂 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 的总 称 血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇称 血脂中的主要成分是甘油三酯
8、和胆固醇 17 作作 用用 能量来源 构建作用 18 脂蛋白 一 脂蛋白 一 定义 定义 主要由胆固醇 甘油三酯 磷脂和蛋 白质组成 种类 种类 乳糜微粒 CM 极低密度脂蛋白 VLDL 中间密度脂蛋白 IDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 19 0 950 95 1 0061 006 1 021 02 1 101 10 1 151 15 1 201 20 2020404060608080500500 直径直径 nm nm 5 5 1010 VLDLVLDL HDL2HDL2 乳糜 微粒 LDLLDL HDL3HDL3 CMCM IDLIDL Lp a Lp a CMCM残粒残粒
9、 密度密度 g ml g ml 脂蛋白的分类脂蛋白的分类 20 脂蛋白 二 脂蛋白 二 21 脂蛋白脂蛋白 三三 22 脂 蛋 白 四 脂蛋白的类型和成分 成分 种类 胆固醇 甘油三酯 磷脂 蛋白质 CM 5 90 4 1 VLDL 13 65 12 10 LDL 43 10 22 25 HDL 18 2 0 50 23 24 25 CE 胆固醇酯 FC 游离胆固醇 ABCA1 ATP结合盒转运子1 LCAT 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 SR BI 清道夫受体BI A I 肝 CE CE FC FC LCAT FC 胆汁 SR BI A I ABCA1 巨噬细胞 成熟的HDL 新生的 HDL CE
10、 HDLHDL代谢与胆固醇逆转运代谢与胆固醇逆转运 26 乙酰辅酶A 甲羟戊酸 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶 A 胆固醇的内源性合成 角鲨烯 胆固醇 HMG CoA HMG CoA还原酶 27 载载 脂脂 蛋蛋 白白 定义 定义 载脂蛋白是能与血浆脂质 主要指胆固醇 甘油三酯和磷脂 结合的蛋白质 位于脂蛋白表面 种类 种类 Apo A1 ApoA2 ApoB100 ApoC ApoE 功能 功能 1 与脂质的亲和作用使脂质溶于水介质中 2 运转胆固醇和甘油三脂 3作为脂蛋白外壳的结构成分 与脂蛋白外生物信息想相联系 4以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物 5 激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的
11、酶类 28 三三 高胆固醇血症的诊断高胆固醇血症的诊断 29 血脂异常的诊断标准 1997血脂异常防治对策专题组 血血 脂脂 参参 数数 标标 准准 胆固醇 合适范围 220mg dL 5 72mmol L 甘油三脂 合适范围 150mg dL 1 7mmol L 30 低密度脂蛋白 胆固醇 合适范围 140mg dL 3 64mmol L 高密度脂蛋白 胆固醇 合适范围 40mg dL 1 04mmol L 减 低 35mg dL 0 91mmol L 31 脂质 脂蛋白分层 ATP III LDL C 100 合适水平 100 129 接近或较理想 130 159 临界升高 160 189
12、 升高 190 极高 TC 200 理想水平 200 239 临界升高 240 升高 HDL C 40 低下 60 升高 TG 150 正常 150 199 临界升高 200 499 升高 500 极度升高 32 高脂血症的分类 一 按病因分类 1 原发性脂质异常血症 原因不明的脂质 异常血症 可能与基因异常有关 2 继发性脂质异常血症 由饮食 某些疾 病或药物引起的脂质异常血症 33 继发性脂质异常血症常见的病因 饮 食 奶油 酒精等 某些疾病 代谢性疾病 糖尿病 甲状腺功能低下 肾脏疾病 阻塞性肝脏疾病 药物性肝损害 阻塞性黄 疸 脂质异常血症 激素影响 怀孕 药 物 噻嗪类利尿剂 受体阻
13、断剂 34 二 按临床诊治需要分类 1 高胆固醇血症 2 高甘油三脂血症 3 混合性高脂血症 4 低高密度脂蛋白血症 35 高脂血症的基因分型法 常用名常用名 基因基因 缺陷缺陷 临床特征临床特征 表型表型 分类分类 家族性高胆 固醇血症 LDL 受体 缺陷 以胆固醇升高为主 可伴 轻度甘油三酯升高 LDL明 显增加 可有肌腱黄素瘤 多有冠心病和高脂血症 家族史 IIa IIb 家族性载脂 蛋白B100缺 陷症 Apo B10 0缺 陷 同上 同上 36 家族性混 合型 高脂血症 胆固醇和甘油三酯均升高 VLDL和LDL都增加 无黄素瘤 家族成员中有不同型高脂蛋 白血症 有冠心病家族史 IIb
14、 家族性异 常蛋白血 症 Apo E 异常 胆固醇和甘油三酯均升高 乳 糜微粒和VLDL残粒以及IDL明 显增加 可有掌皱黄素瘤 多 为Apo E2表型 III 家族性高 甘油三酯 血症 以甘油三酯升高为主 可有轻 度胆固醇升高 VLDL明显增 加 IV 37 四四 高胆固醇血症和动脉粥样高胆固醇血症和动脉粥样 硬化的关系硬化的关系 38 动脉硬化动脉硬化 1 动脉粥样硬化 2 动脉中层钙化 3 小动脉硬化 39 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 主要是由于脂质在大 中动脉的 集聚所致 是一个缓慢 渐进的 慢性炎症过程 最终引起动脉的 狭窄和闭塞 组织和器官的血液 供应减少 导致缺血性发作和死 亡 4
15、0 动脉粥样硬化假说动脉粥样硬化假说 oxLDL 机械性 高半胱氨 酸 免疫学 中毒 病毒 内内 皮皮 损损 伤伤 通透性通透性 抗血栓特性抗血栓特性 促凝血特性促凝血特性 血管收缩因血管收缩因 子释放子释放 41 42 升高的TC和LDL C水平促进动脉粥样硬化 第二阶段 进展 第三阶段 并发症 第一阶段 启动 Libby P J Intern Med 2000 247 349 358 43 血脂异常的危害 冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌 病 脑梗死 脑软化 肾梗死 肾性高血压 肾功能衰竭 下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽 眼动脉梗塞 动 脉 粥 样 硬 化 血 脂 异 常 44 45 46
16、 47 五高脂血症的治疗五高脂血症的治疗 48 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 可干预的 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 缺少体力活动 肥胖 高半胱氨酸血症 纤维蛋白原增高 史 不可干预 年龄 性别 冠心病家族史 49 一级预防 ATP III 危险性分层 LDL C目标值 开始TLC治疗 LDL C水平 开始药物治疗 LDL C水平 一级预防 20岁以上成 年人每5年1 次血脂检查 0 1种危险 因素 160mg dl 4 1mmol L 160mg dl 4 1mmol L 190mg dl 160 189 考 虑用药 2种以上危险 因素 10年CHD 危险性 20 130mg dl 3 4mmol L 130mg dl 3 4mmol L 130mg dl 10年危险性10 20 160mg dl 10年危险性 10 50 二级预防 ATP III 130mg dl 100 129 考虑用药 100mg dl 2 6mmol L 20 二级预防 因冠脉事件 入院的病人 在24小时内 做血脂检查 危险性分层LDL C目标值 开始TLC治疗 LDL C水平 开始药物治疗 LDL C
