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1、杨景林 1 中国及亚洲地区胃食管反流病患病率 2 亚洲地区胃食管反流病患病率 Jung HK J Neurogastroenterol Motil 2011 17 1 14 27 3 亚洲地区胃食管反流病患病率呈上升趋势 东亚地区有明显症状GERD患病率 5 2 8 5 2 5 4 8 2005年 1995年 1995年 2010年 2010年 一项系统性综述对1995年1月 2010年10月发表的基于人群的胃反流食管病流行病学研究 进行分析 结果显示 东亚胃食管反流病的发病率由2005年前的2 5 4 8 增长到2005年后 的5 2 8 5 呈明显上升趋势 Jung HK et al J
2、Neurogastroenterol Motil 2011 17 1 14 27 4 中国不同地区胃食管反流病患病率 反流症状发生率为10 19 8 新疆克拉玛依市 北京1 GERD患病率为8 33 每周反酸 烧心发生率 分别为4 07 和7 78 西安 7 上海2 GERD患病率为6 2 6 贵州9 GERD患病率为6 9 1 潘国宗 等 中华消化杂志 1999 19 223 226 2 Ma XQ et al Dis Esophagus 2009 22 317 322 3 章宏 等 中华消化杂志 2007 27 433 446 4 熊理守 等 中华消化杂志 2006 26 4 239 24
3、2 5 Wong WM et al Aliment Pharmacol Ther 2004 20 803 812 6 瞿国强 等 中国临床保健杂志 2009 12 377 379 7 Wang JH et al World J Gastroenterol 2004 10 1647 1651 8 张军汗 等 世界华人消化杂志 2005 13 1621 1624 9 朱键 等 世界华人消化杂志 2009 17 2087 2090 消化门诊人群 GERD患病率为2 7 安徽 内科门诊人群 GERD患病率为7 28 浙江 3 广东4 香港5 GERD患病率为2 3 GERD患病率为2 7 5 Syst
4、ematic Investigation of reflux in China 中国消化道疾病系统调查 SILC SILC研究 三大特点 多中心流行病学研究 北京 上海 西安 武汉和广州 五大城市 02 大样本研究 共纳入18000例居民0 1 03 包括城市和农村人群 02GERD诊断标准采用 全球统一标准 每周 2天轻度烧心和 或反流 每周 1天中度 重度烧心和 或反流 6 中国有明确症状胃食管反流病 患病率为3 1 不同地区差异显著 20 18 6 16 2 15 上海 n 3151 北京 n 3168 武汉 n 3283 西安 n 3266 10 7 9 1 广州 n 3210 8 4
5、 4 5 患病 率 10 7 5 3 8 6 7 5 1 3 2 2 7 2 2 3 7 1 7 5 0 每月至少一次反流症状每周至少一次反流症状有明显症状的GERD SILC研究 一项基于症状的GERD多中心 包括北京 上海 西安 武汉和广州 流行病学研究 共纳入18000例居民 以随机分层和多阶段抽样的方式 就患者的一般情况 采用反流病问卷 RDQ 和按罗马II标准制定的问卷进行调查 He J et al BMC Gastroenterol 2010 10 94 有明确症状GERD定义为每周 2天轻度烧心和 或反流 每周 1天中度 重度烧心和 或反流 7 中国有明确症状GERD的患者以反流
6、症状为主 症状 烧心 胃灼热或返流 反流 发生率 12 7 10 8 8 7 5 3 4 0 2 4 2 8 口中泛酸味 令人不适的胃容物反流 胸骨后灼烧感 胸骨后疼痛感 烧心 He J et al BMC Gastroenterol 2010 10 94 8 胃食管反流病诊断现状 9 Vakil et al Am J Gastroenterol 2006 101 1900 1920 胃内容物 胃酸 胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶 激活和活性的维持依赖 于胃酸 胆汁 十二指肠 胃 食管反流 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 GERD is a condition which develops when
7、 the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and or complications 10 蒙特利尔定义 GERD是以症状为基础诊断的疾病 胃食管反流病 GERD 定义1 1 Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006 101 1900 1920 典型反流综合征是GERD诊断的关键1 典型的烧心和反流症状使患者感到不适就可以诊断胃食管反流病 GERD是由于胃 内容物反流引 起不适症状和 或 并发症 的一种疾病 症状 烧心 反流 上腹痛 非心源性胸痛 睡眠障碍 反流性哮喘 反流性咳嗽 声音
8、嘶哑 反流性喉炎 吞咽困难 并发症 食管炎 Barrett s食管 狭窄 腺癌 11 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和 或并发症 食管综合征食管外综合征 症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关 典型反流症状典型反流症状 反流相关胸痛反流相关胸痛 反流性食管炎反流性食管炎 反流性狭窄反流性狭窄 Barrett Barrett食管食管 食管腺癌食管腺癌 反流性咳嗽反流性咳嗽 反流性喉炎反流性喉炎 反流性哮喘反流性哮喘 反流性牙侵蚀反流性牙侵蚀 咽炎咽炎 鼻窦炎鼻窦炎 特发性特发性 肺纤维化肺纤维化 复发性中耳炎复发性中耳炎 Vakil N et a
9、l Am J Gastroenterol 2006 101 1900 20 12 典型反流综合征 13 典型反流综合征 14 胃食管反流病的组成比 15 胃食管反流病 诊断 16 食管炎的内镜下分级 洛杉矶分级 1994年 现在比较公认 A级 粘膜红斑和 或渗出 孤立性糜烂灶 粘膜破损长度不超过5MM B级 散在粘膜破损中至少有一处长度大于 5MM 但破损无融合 C级 粘膜破损在顶端相互融合 环绕食管四周 75 of the circumference 1 isolated mucosal breaks 5 mm long LA Grade B LA Grade C 1 mucosal bre
10、aks bridging the tops of folds but involving 8 的患 者比 例 100 82 80 60 40 20 0 NSP n 80 OCP n 102 20 76 52 基线 随访 NSP 依据GerdQ评分的结构化治疗策略 OCP 一般治疗策略 Bergquist H et al J Clin Gastroenterol 2013 47 7 e65 73 54 NSP组治疗后反流症状对日常生活的影响程度 显著低于OCP组 15 P 0 01 10 治疗 后反 流症 状对 日常 活动 影响 的患 者比 例 13 10 5 0 OCP n 134 NSP n
11、 97 NSP 依据GerdQ评分的结构化治疗策略 OCP 一般治疗策略 Bergquist H et al J Clin Gastroenterol 2013 47 7 e65 73 55 NSP组治疗的患者 GERD相关治疗费用较OCP组 减少近一半 Bergquist H et al J Clin Gastroenterol 2013 47 7 e65 73 56 GerdQ问卷是内镜筛查的有效补充 Katz PO et al Am J Gastroenterol 2013 108 3 308 328 57 2007年中国胃食管反流病治疗共识意见 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施
12、 8周是GERD初始治疗的标准疗程 烧心 反流典型症状 疑诊GERD 症状较轻 偶尔发作 未缓解 生活方式改变 H2RAs 症状较重 频繁发作 未缓解 有报警症状 年龄 40岁 病人要求或医师认为有必要 胃镜检查 NERD REBE PPI经验性治疗 初始治疗 维持治疗 伴RE或反流症状 建议大剂量PPI 治疗 长期维持 PPI经验性治疗 标准剂量PPI 每天2次 时间1 2周 初始治疗 PPI推荐采用标准剂量 疗程8周 维持治疗 分原剂量或减量维持 间歇治疗 按需治疗三种 消化病学分会胃肠动力学组 中华消化杂志 2007 689 690 58 59 治疗的主要药物均是PPI 因此短期治疗时无
13、须区分 60 质子泵抑制剂 proton pump inhibitors PPIs 奥美拉唑 瑞典 阿斯特拉 1988上市 兰索拉唑 日本 武田 1992上市 泮托拉唑 德国 Byk Gulden 1995上市 雷贝拉唑 日本 卫材 1998上市 埃索美拉唑 耐信 美国 2000上市 Revaprazan 酸泵抑制剂 韩国 2007 艾普拉唑 Aldenon 韩国 丽珠集团获得知识产权 中国 2008 右兰索拉唑 Dexlansoprazole Kapidex 日本 2009 61 PPI作用于胃酸分泌的最后步 骤 所以可抑制基础胃酸的分 泌及组胺 乙酰胆碱 胃泌素 和食物刺激引起的酸分泌 与
14、H2受体拮抗剂相比 起效 快 抑酸作用强且时间长 服 用方便 优势 62 第一代PPIs 奥美拉唑 OMEPRAZOLE 兰索拉唑 LANSOPRASZOLE 泮托拉唑 PANTOPRAZOL 63 第一代 PPI 均明显的存在着一定 的局限性 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 临床医生的经验 药代动力学有明显的个体差异 明显的药物间相互作用 给药时间与进餐可影响其疗效 起效时间较慢 需在服药后2 3天 且需多次服药才能达 到最大制酸效应 不能持久抑酸 即使1天2次服药 仍有夜间胃酸反跳发 生 有待改善 症状缓解速度 病人疗效的一致性 减少药物间相互作用 64 GCCCACCTC GCCCGCCT
15、C Patient A Patient B Wild type Mutation CYP450 CYP450 Wild type Concentration Mutation Concentration Time Time 纯合子强代谢型 纯合子强代谢型 homEMhomEM 杂合子强代谢型 杂合子强代谢型 hetEMhetEM 弱代谢型 弱代谢型 PMPM 不同基因型个体的药代动力学发生改变 65 新一代PPIs特性 1 可不同程度克服第一代PPIs局限 性 2 新一代PPIs的代表药物为 1 雷贝拉唑 Rabeprozole 2 埃索美拉唑 Esomeprazole 66 埃索美拉唑Eso
16、meprazole 耐信 抑酸起效最快 持续时间最长久的 PPI药物 独特的高pKa值 快速 快速持久抑制胃酸 持久 第一天迅速缓解症状 高效 安全可靠 值得信赖 安全 67 ESO抑酸效果的个体差异更小 0 20 40 60 80 100 n 12 耐信 20mg d 奥美拉唑 20mg d 健康志愿者 连续服药后第5 天 Andersson T et al Aliment Pharmacol Ther 2001 15 1563 9 对胃酸分泌的抑制 5肽胃泌素刺激后的胃酸分泌 68 著名的五交叉试验 69 抑酸是治疗胃食管反流病 GERD 的关键 维持胃内pH 4是改善症状和提高治愈率的关键1 2 1 Jonelson Johnson Gut 1989 30 1523 1525 2 Bell NJ et al Digestion 1992 51 59 67 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 胃内pH 4的时间 小时 8周反流性食管炎RE愈合率 0 20 40 60 80 100 胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关 时间越长
