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1、老年呼吸系统疾病 浙医一院 罗秋平 1 LOGO 第一节 总论 呼吸系统疾病 不包括肺癌 在城市死亡病 因中排第4位 在农村为第3位 主要的病种如慢性阻塞性肺疾病 慢性支 气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 肺炎 肺 癌等均主要发生于老年人 老年肺结核患病 率亦显著高于其他年龄组 2 LOGO 老年呼吸系统结构与功能的变化 3 LOGO 老年呼吸系统解剖组织学特点 v胸廊 桶状形 变化 v呼吸肌 肌纤维减少 肌肉萎缩 脂肪组 织增多 v鼻 咽 喉 易产生吞咽障碍 v气管 支气管 v肺 肺组织的弹力纤维减少和胶原纤维增多 肺泡腔变大 4 LOGO 老年呼吸系统的生理学特点 vFRC和RV增加 VC降低
2、 但TLC恒定 v最大呼气流量降低 FEV1 FEV1 FVC FEF25 75 降低 v弥散功能 Dlco 降低 vV Q比例失调而致PaO2及SatO2下降 PaCO2 不变 v呼吸肌力量 最大吸气压 最大呼气压 及耐力 降低胸壁弹性下降 v肺组织顺应性增加 肺弹性回缩力降低 v呼吸中枢驱动下降 对低氧 高二氧化碳及阻力 负荷反应下降 v气道反应性增加 年龄老化对肺功能的影响 5 LOGO 老年呼吸系统疾病因特点 v疾病的种类 肺部感染 慢性支气管炎 肺癌 及肺间质纤维化等发病 率明显增加 v临床表现不典型 v合并症和并发症多 v病情重 病程长 死亡 率高 6 LOGO 老年呼吸系统疾病的
3、诊断 v出现 老年病人 的一般临床症状应考虑呼 吸系统疾病可能 v肺部阴影性质不明 在向一部位反复出现炎 症时 需考虑肿瘤的可能 v一般抗感染治疗无效的病症需考虑肺结核可 能 v耐心说明 示范 v定期胸片或者螺旋CT检查 7 LOGO 老年呼吸系统疾病的治疗 v老年人免疫功能差 病情变化较快 治疗应 趁早 v谨慎选择药物 注意剂量的调整 v预防为主 v注意老年呼吸疾病的临床心理治疗 8 9 LOGO 第二节 老年人肺炎 v肺炎是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过 敏及药物所致 v老年人感染性疾病中呼吸系统者占57 老年人肺炎的发病率和死亡率显著高于青年 人
4、10 LOGO 病原体 v细菌占主要地位 肺炎链球菌 流感嗜血杆 菌 v院内获得性肺炎的病原菌约80 是革兰阴 性杆菌 以铜绿假单胞菌最多 v容易误吸产生吸入性肺部感染 厌氧菌 v病毒 衣原体 支原体 真菌 11 LOGO 易感因素 v老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 v老年人防御及免疫功能减退 v口咽部定植菌增加 v老年性肺炎的危险因素 酒精中毒 哮喘 免疫抑制 肺部基础疾病 心脏病 居住于 养老机构 增龄 慢性疾病 不恰当使用镇 静剂 12 LOGO 临床表现 v诱因以受凉感冒最多 v临床表现常不典型 一般肺炎症状可不明显 v并发症较多 v病变广泛时有低氧血症表现 v伴发菌血症 脓毒症
5、 v吸入性肺炎可急性发病 但经常发病隐匿 v有时肺局部可闻及湿罗音 通常无实变体征 13 LOGO 辅助检查 v胸部X线检查 v血常规 v痰培养 v血培养 v胸水检查 vESR CRP 14 LOGO 社区获得性肺炎临床诊断依据 v新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 v发热 v肺实变体征和 或 闻及湿性啰音 vWBC 10 109 L或 4 109 L v胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性疾病阴影或 间质改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外非感染性疾 病可作出诊断 15 LOGO 医院获得性肺炎临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺
6、部浸润影加上下 列3个临床征候中的2个或以上 v发热超过38 v血白细胞增多或减少 v脓性气道分泌物 16 LOGO 重症肺炎临床诊断依据 v主要标准 1 需要有创机械通气 2 感染性 休克需要血管收缩剂治疗 v次要标准 1 呼吸频率 30次 分 2 氧合指 数 PO2 FiO220mg ml 6 白细胞减少 WBC 4 109 L 7 血小板减少 血小板 10 0 109 L 8 低体温 T 36 9 低血压 需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断 17 LOGO 治疗 v早期正确的抗生素治疗 注意药物的选择及毒副作用 v在动脉血气监护下进行氧疗 v重视对症支持治疗
7、18 LOGO v加强体育锻炼 增强体质 v减少危险因素 v接种流感疫苗 多价肺炎 链球菌疫苗 多价绿脓杆 菌疫苗 预防 19 LOGO 第三节 慢性阻塞性肺疾病 v慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的 肺部疾病 气流受限完全不可逆 呈进行性 发展 但是可以预防和治疗的疾病 v过去在COPD概念中强调慢性支气管炎和肺 气肿的名称 现在定义中不再包括 v多于中年以后发病 是老年人的常见病与多 发病 20 LOGO 病因与发病机制 v吸烟 v职业粉尘和空气污染 v感染因素 v蛋白酶 抗蛋白酶失衡 v氧化应激 v炎症机制 v呼吸系统组织老化 v其他 如自主神经功能 失调 营养不良 老年 性肾上腺皮
8、质和性功能 减退 21 LOGO COPD发病机制 22 LOGO 病理改变 v柱状上皮变性 坏死 增生 鳞状化生 v纤毛粘连 倒伏 卷曲 折断 脱落 v粘液腺肥大 增生 分泌旺盛 v支气管壁炎症细胞浸润 充血 水肿 v粘膜下肌束萎缩 断裂或肥大 增生 v软骨退行性变 周围纤维组织增生 管腔僵硬 塌陷 v炎症向肺泡扩散 型细胞肿胀 型细胞增生 v毛细血管基底膜增厚 内皮损伤 血栓形成 管 腔闭塞 23 LOGO 病理生理 v粘液分泌亢进和纤毛功能紊乱 v呼吸生理异常 FEV1 最大通气量 最大呼气中期流速 高碳酸血症 低氧血症 v肺动脉高压和肺心病 v系统性影响 系统性氧化应激 循环细胞因 子
9、异常和炎症细胞激活 24 LOGO 临床表现 症状 v慢性咳嗽 v咳痰 v气短或呼吸困难 v喘息和胸闷 v其他 体重下降 食欲减退 腹胀 合并呼吸衰竭和肺心病时 可有相应的症状 25 LOGO 临床表现 体征 v视诊 桶状胸 呼吸变浅 频率增快 缩 唇呼吸 v触诊 双侧语颤减弱 v叩诊 肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界 和肝浊音界下降 v听诊 两肺呼吸音减弱 呼气延长 湿性啰 音 干性啰音 26 LOGO 临床分型 v支气管炎型 发绀臃肿型 blue bloated BB v气肿型 无绀喘息型 pink pulffer PP 27 LOGO 28 LOGO 辅助检查 v肺功能检查 v胸部X线检
10、查 v胸部CT检查 v血气检查 v其他 血常规 痰培 养 CRP 29 LOGO 诊断 v不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件 吸人支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值者 可确定为不能完全可逆的气流受限 v有少数患者并无咳嗽 咳痰症状 仅在肺功能检 查时FEV1 FVC 70 而FEV1 80 预计值 在除外其他疾病后 亦可诊断为COPD 30 LOGO COPD病程分期 v急性加重期 在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈 脓性或黏液脓性 可伴发热等症状 v稳定期 咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症 状较轻 31 LOGO 并发症 v
11、呼吸衰竭 v自发性气胸 v慢性肺源性心脏病和右心衰竭 v睡眠呼吸障碍 v继发性红细胞增多症 32 LOGO 治疗 v稳定期治疗 v急性加重期治疗 33 34 LOGO 稳定期治疗 v教育和劝导患者戒烟 脱离污染环境 v支气管舒张药短期按需应用以暂时缓解症状 长期规则应用以减轻症状 2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱能药 茶碱类 35 LOGO 稳定期治疗 v祛痰药 v糖皮质激素 v长期家庭氧疗 LTOT v疫苗和免疫调节剂 v手术治疗 v康复治疗 36 LOGO 急性加重期治疗 v确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染 v根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 37 L
12、OGO 急性加重期治疗 v支气管舒张药 v低流量吸氧 v抗生素 v糖皮质激素 v祛痰剂 v机械通气 无创正压通气 NIPPV 有创通气 38 NIPPV在COPD急性加重期的选用和排除标 准 39 LOGO u延缓病情进展 u控制症状 u减少并发症和急性加重 u增加活动能力 扩大活 动范围 u解除心理情绪障碍 40 LOGO 预防 v避免发病的高危因素 急性加重的诱发因素 以及增强机体免疫力 v流感疫苗 肺炎链球菌疫苗 细菌溶解物 卡介菌多糖核酸等 v加强体育锻炼 增强体质 提高机体免疫力 41 LOGO 第四节 老年呼吸衰竭 v呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和 或 换气功 能严重障碍 以致
13、在静息状态下亦不能维持足够 的气体交换 导致低氧血症伴 或不伴 高碳酸血症 进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现 的综合征 v在海平面 静息状态 呼吸空气条件下 动脉血 氧分压 PaO2 50mmHg 并排除心内解剖 分流和原发于心排出量降低等因素 可诊为呼吸 衰竭 42 LOGO 老年呼吸衰竭 v肺的生理功能随着年龄增加而递减 v机体免疫功能下降 v可以使呼吸功能产生严重影响的疾病如慢性 支气管炎 呼吸道感染等等有更高的发病率 老年患者容易出现呼吸衰竭并危及生命 43 LOGO 病因 v气道阻塞性病变 v肺组织病变 v肺血管疾病 v胸廓与胸膜病变 v神经肌肉疾病 44 LOGO 分类 按
14、照动脉血气分析分类 I型呼吸衰竭 Pa02 60mmHg PaC02降低或正常 型呼吸衰竭 Pa0250mmHg 45 LOGO 分类 按照发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 46 LOGO 分类 按照发病机制分类 I型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 型呼吸衰竭 47 呼吸衰竭的综合分类 48 LOGO 发病机制和病理生理 v肺通气不足 正常成人在静息状态下有效肺泡通气量约 为 4L min 才能维持正常的肺泡氧分 压 PA02 和二氧化碳分压 PAC02 肺泡通气量减少会引起PA02下降和 PAC02上升 从而引起缺氧和C02潴留 49 50 LOGO 发病机制和病理生理 v弥散障碍 氧和二氧化
15、碳透过肺泡膜的能力相差很大 氧的弥散力仅为二氧化碳的1 20 弥 散障碍主要影响氧交换 产生单纯缺氧 影响弥散的因素包括 弥散面积 肺泡毛 细血管膜厚度 气体弥散能力等 51 LOGO 发病机制和病理生理 v通气 血流比例失调 部分肺泡通气不足 肺动一静脉样分流 部分肺泡血流不足 无效腔样通气 通常仅导致低氧血症 而无C02潴留 正常老年人的通气 血流比例失调随年龄 增加而增加 当疾病出现时更易使之急剧 改变而产生低氧血症 52 53 LOGO 发病机制和病理生理 v肺内动一静脉解剖分流增加 通气 血流比例失调的特例 提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血 氧分压 常见于肺动 静脉瘘 54 LO
16、GO 发病机制和病理生理 v氧耗量增加 氧耗量增加是呼吸功能不足时加重缺氧的 原因之一 如发热 寒战 呼吸困难 哮 喘发作等使氧耗量增加 缺氧发生 55 56 临床表现 57 58 LOGO 临床表现 v呼吸困难 是最多而最早出现的症状 中枢性呼衰表现为呼吸节律和频率的变化 周围性呼衰表现为点头 提肩样呼吸 呼衰晚期可没有明显呼吸困难 表现为昏 迷 59 LOGO 临床表现 v发绀 是缺氧的典型表现 休克时周围循环障碍引起的发绀为外周性 紫绀 由动脉血氧饱和度降低引起的发绀 为中央性紫绀 红细胞增多者发绀更明显 贫血者则发绀 不明显或不出现 60 LOGO 临床表现 v精神神经症状 缺氧和CO2潴留都会引起神经精神症状 肺性脑病 由CO2潴留所致 pH值对精神症状有重要影响 若患者吸 氧时 其PaC02为100mmHg pH代偿 尚能进行日常个人生活 急性高碳酸血 症 pH 7 3时 会出现精神症状 61 LOGO 临床表现 v循环系统表现 v消化和泌尿系统表现 62 LOGO 诊断 v根据呼吸系统慢性疾病或其他导致呼吸功能 障碍的病史 以及缺O2及CO2潴留的临床 表现 结合体检所得
