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1、1 病理生理学病理生理学 病理生理学 PathophysiologyPathophysiology 第十八章 肾功能不全 Renal InsufficiencyRenal Insufficiency 2 人民卫生出版社 病理生理学 3 概 述 肾的生理功能 排泄功能 代谢产物 药物 毒物 调节功能 水电解质 酸碱平衡 内分泌功能 肾素 EPO 人民卫生出版社 病理生理学 4 概 述 肾功能不全 renal insufficiency 各种病因引起肾功能严重障碍时 会出现多种代 谢产物 药物和毒物在体内蓄积 水 电解质和酸 碱平衡紊乱 以及肾脏内分泌功能障碍 从而出现 一系列症状和体征的临床综合
2、征 人民卫生出版社 病理生理学 5 肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率降低 肾小球滤过膜通透性改变 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 人民卫生出版社 病理生理学 6 急性肾衰竭 Acute renal failure 慢性肾衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia 肾衰竭 renal failure 是肾功能不全的 晚期阶段 人民卫生出版社 病理生理学 7 突出表现 少尿或无尿 称少尿型急性肾衰 但有少 数病人尿量并不 称非少尿型急性肾衰 是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短期内急剧 下降 导致
3、代谢产物在体内迅速积聚 水电解质和酸 碱平衡紊乱 出现氮质血症 高钾血症和代谢性酸中 毒 并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征 acute renal failure ARF 急性肾衰竭 人民卫生出版社 病理生理学 8 一 病因和分类 肾前性 病因 肾血流量下降 特点 肾前性氮质血症 肾小管无损伤 尿量减少 尿比重 1 020 尿钠 20mmol L 尿 血肌酐 40 肾性 病因 肾实质性疾病 特点 等渗尿 比重1 010 尿钠 40mmol L 尿 血肌酐 20 尿检出现细胞和管型 肾后性 病因 肾以下尿路梗阻 特点 突然出现无尿 肾后性氮质血症 人民卫生出版社 病理生理学 9 肾前性
4、急性肾衰竭病因 人民卫生出版社 病理生理学 10 肾性急性肾衰竭病因 一 肾小球 肾间质和肾血管疾病 二 急性肾小管坏死 acute tubular necrosis ATN 1 肾缺血和再灌注损伤 人民卫生出版社 病理生理学 严重持续血压 肾出球小动脉强烈收缩 肾血流灌注 肾小管上皮细胞缺血 缺 氧 上皮细胞损伤甚至坏死 功能性肾衰 急性肾小管坏死 11 急性肾小管坏死 2 肾中毒 外源性肾毒物 如重金属 铅 汞 砷等 药 物氨基苷类 抗生素 四环素等 生物性毒素 有机溶剂 四氯化碳 甲醇 内源性肾毒物 血红蛋白和肌红蛋白对肾小管的 阻塞及损害 如输血反应 疟疾 溶血 挤压综 合征 创伤 过
5、度运动 中暑等 横纹肌溶解 1 肾缺血和再灌注损伤 人民卫生出版社 病理生理学 12 二 发病机制 ARF发病机制的中心环节是GFR的降低 一 肾血管及血流动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制 二 肾小管损伤 是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制 三 肾小球滤过系数降低 与ARF的GFR降低和少尿有关 人民卫生出版社 病理生理学 13 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡 内皮素 前列腺素 肾灌注压降低 肾血管收缩 内皮细胞血 流 正常 一 肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社 病理生理学 14 肾毛细血管内皮细胞肿胀
6、肾血管内凝 缺氧或肾毒物 ATP Na K 泵失灵 细胞内钠水潴留 细胞水肿 内皮细胞肿胀血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤 血小板聚集 一 肾血管及血流动力学异常 人民卫生出版社 病理生理学 15 二 肾小管损伤 肾小管细胞损伤包括 坏死性损伤 necrotic lesion 凋亡性损伤 apoptotic lesion 人民卫生出版社 病理生理学 16 细胞损伤的发生机制 二 肾小管损伤 人民卫生出版社 病理生理学 ATP合成减少和离子泵失灵 自由基损伤作用 还原型谷胱苷肽减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润 17 二 肾小管损伤 上皮细胞碎片 血红
7、蛋白和肌红蛋白管型 磺胺结晶 尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔 阻塞上段管内压 肾小球囊内 GFR 1 肾小管阻塞 人民卫生出版社 病理生理学 18 二 肾小管损伤 2 肾小管原尿回漏 持续肾缺血or肾毒物 肾小管上皮细胞变性 坏死 基 底膜断裂 肾小管原尿从受损处漏入肾间质 尿量 肾间质水肿 压迫毛细血管 肾缺血 压迫肾小管 肾小管阻塞 人民卫生出版社 病理生理学 19 二 肾小管损伤 人民卫生出版社 病理生理学 3 管 球反馈机制失调 腺苷 A1R A2R 入球动脉收缩出球动脉舒张 肾小管细胞受损 肾小管重吸收功能 远曲小管致密斑处肾小管 液中NaCl钠浓度持续 入球小动脉收缩 GFR 管 球反
8、馈持续激活 三 肾小球滤过系数降低 20 三 发病过程及功能代谢变化 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 少尿或无尿 低比重尿 尿钠高 血尿 蛋白尿 管型尿 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 人民卫生出版社 病理生理学 21 人民卫生出版社 病理生理学 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 功能性急性衰器质性急衰 尿比重 1 020 1 015 尿渗透压mmol L 700 250 尿钠mmol L 20 40 尿 血肌酐比 40 1 20 1 尿蛋白阴性或微量 尿常规 治疗与反应 补液后 正常 应迅速补充血容量 使肾血流恢复 GFR 尿量迅速增多 病情明显好转 各种管型和细胞 需严格
9、控制补液量 量出而入 尿量持续减少 甚至使病情恶化 22 少尿期 水中毒 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 水肿 低钠血症 细胞水肿少尿期 移行期 多尿期 恢复期 人民卫生出版社 病理生理学 23 少尿期 高血钾症 急性肾衰最危险的并发症 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 尿钾排出减少 细胞内钾外释 摄入钾过多 人民卫生出版社 病理生理学 24 少尿期 代谢性酸中毒 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多 人民卫生出版社 病理生理学 25 少尿期
10、氮质血症 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 尿的改变 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 氮质血症 体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高 人民卫生出版社 病理生理学 26 移行期 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 尿量 400ml d 肾小管上皮细胞开始修复再生 肾功能开始恢复 机体内环境严重紊乱仍存在 人民卫生出版社 病理生理学 27 多尿期 尿量可达3000ml d或更多 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水 低钠 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 人民卫生出版社 病理生理学 28 恢复期 肾小管上皮修复 肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一
11、年时间 少尿期 移行期 多尿期 恢复期 人民卫生出版社 病理生理学 29 非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN 系指患者在进行性氮质血症期内 每日尿量持续在400ml以上 甚至可达1000 2000ml 特点 尿浓缩功能障碍 所以尿量没有明显减 少 尿钠含量较低 尿比重也较低 尿沉渣检查细 胞和管形较少 GFR减少 可以引起氮质血症 但 因尿量不少 故高钾血症较为少见 机制 髓袢升枝粗段对Nacl重吸收 髓质高渗 区不能形成 人民卫生出版社 病理生理学 30 一 治疗原发病 二 对症治疗 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 四 防治的病理生理基础 人民卫生
12、出版社 病理生理学 31 慢性肾衰竭 chronic renal failure CRF 各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性 不可逆性破坏 以致残存的肾单位不足以充分排 除代谢废物和维持内环境恒定 导致水 电解质 和酸碱平衡紊乱 代谢产物在体内积聚 以及肾 内分泌功能障碍 并伴有一系列临床症状的病理 过程 人民卫生出版社 病理生理学 32 一 病因 一 原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 结石 肿瘤 人民卫生出版社 病理生理学 33 一 病因 二 继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 人民卫生出版社 病理生理学 34 人民卫生出版
13、社 病理生理学 肾 功 尿毒症 能 衰 临 肾功能衰竭 的 床 表 肾功能不全 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比 二 发展进程 35 失代偿期 疾病肾功能障碍 肾单位 进行性丧失 思考题 CRI发展到一定阶段 即使原始病因已去 除 有功能的肾单位仍进行性减少 病 情加重 为什么 人民卫生出版社 病理生理学 36 三 发病机制 CRF进行性发展有多种病理生理过程参与 这 一系列过程的相互作用 共同发展 导致有功能肾 单位不断减少 一 原发病的作用 二 继发性进行性肾小球硬化 人民卫生出版社 病理生理学 37 疾病 肾单位受损 丧失功能 GFR 健存肾
14、单位代偿GFR 三 发病机制 二 继发性进行性肾小球硬化 1 健存肾单位血流动力学的改变 健存肾单位假说 人民卫生出版社 病理生理学 38 人民卫生出版社 病理生理学 肾脏病变 肾单位破 坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积生长因子 肾小球硬化 内皮损伤 血小板聚集 微血栓形成 肾小球过度 滤过假说 1 健存肾单位血流动力学的改变 二 继发性进行性肾小球硬化 39 人民卫生出版社 病理生理学 二 继发性进行性肾小球硬化 1 健存肾单位血流动力学的改变 2 系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多 40 人民卫生出版社 病理生理学 1 慢性炎症 2
15、 慢性缺氧 3 肾小管高代谢 三 肾小管间质损伤 加重CRF进展的因素 蛋白尿 高血压 高脂血症等 41 四 慢性肾功能衰竭的功能代谢变 化 一 尿的变化 二 氮质血症 三 水 电解质和酸碱平衡紊乱 四 肾性骨营养不良 五 肾性高血压 六 出血倾向 七 肾性贫血 人民卫生出版社 病理生理学 42 人民卫生出版社 病理生理学 一 尿的变化 1 尿量的变化 1 夜尿 CRF早期变化 2 多尿 常见变化 2000ml 24h 机制 大量肾单位被破坏后 残存 肾单位代偿性血流 GFR 强迫性利尿 原尿中溶质 渗透性利尿 髓袢受损 髓 质高渗环境不能形成 尿液浓缩功能减低 肾远曲小管和集合管上皮细胞受损
16、 对ADH 反应性 重吸收水 43 人民卫生出版社 病理生理学 一 尿的变化 1 尿量的变化 3 少尿 CRF晚期表现 机制 单位大量破坏 肾血流极度 GFR 原尿形成 少尿 44 蛋白尿 血尿 脓尿及管型 2 尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常 出现低比 重尿或低渗尿 晚期肾浓缩功能和稀释功能均丧 失 出现等渗尿 3 尿成分的变化 一 尿的变化 人民卫生出版社 病理生理学 45 3 血浆尿酸氮 二 氮质血症 1 血浆尿素氮 BUN 根据BUN值判断肾功能变化时 应考虑尿素负 荷的影响 2 血浆肌酐 肌酐清除率 尿中肌酐浓度 每分钟尿量 血浆 肌酐浓度 反映肾小球滤过率 代表仍具有功能的肾单位 数目 人民卫生出版社 病理生理学 46 钠代谢障碍 失盐性肾 严重低钠危及患者生命 而补钠易加重肾性 高血压 故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 1 水钠代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱 三 水 电解质和酸碱平衡紊乱 人民卫生出版社 病理生理学 47 2 钾代谢障碍 CRF肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少 血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低 易出现高钾
