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1、 WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL 6 白介素 6 IL 10 白介素 10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG 1 sTREM 1 临床常选择的实临床常选择的实 验室指标验室指标 炎性指标与临床意义 1 降钙素原降钙素原 PCTPCT 血清降钙素 CT 的前 肽物质 分子量 14 5 kDa 由116个氨基酸组成 的糖蛋白质 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下正常情况下 2 PCT体内外
2、稳定性好 有利于检测 血浆中的PCT非常稳定 收集标本24h后 PCT浓度在室 温下大约下降12 在4 大约下降6 不受以下因素影响 类固醇药物 检测不受采血后细菌污染的影响 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 3 未确定PCT排出的特定途径 经肾脏排出很少 严重肾功能衰竭的病例中 PCT并不大量升高 虽然尿液浓度波动范围较大 但尿液PCT 血浆 PCT 1 4 因此 对有肾衰竭或接受人工肾替代治疗的病 人而言 仍可用PCT来诊断是否细菌感染 PCT清除 4 在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化
3、 Reinhart K et al Crit Care Clin 2006 22 503 519 快速 高特异性的增长 在脓毒症情况下 3 6 小时即可检测到其水平的 增长 12h 34到达峰值 快速衰减 半衰期约20 24 小时 且 不受肾功能影响 可以快速 反映治疗效果 在疾病监测方面 在疾病监测方面 PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势 5 PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子 在对在对感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断 上 上 PCTPCT比比IL 6IL 6 IL 8IL 8能更能更 好的区分脓毒症 严重脓毒好的区分脓毒症 严重脓毒 症 脓毒性休克 有着更好症
4、脓毒性休克 有着更好 的分析效果的分析效果 Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen 在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当 天 进行血清降钙素原 天 进行血清降钙素原 PCTPCT 白 白 介素介素6 6 IL 6IL 6 和白介素 和白介素8 8 IL 8IL 8 的 的 检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析 Use of Procalcitonin l
5、evel as part of a decision tree to Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection hemodynamically stable p
6、atients with no site of infection identifiedidentified 6 PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCTPCT比传统的比传统的CRPCRP IL 6IL 6等炎性指标等炎性指标 有着更好的 有着更好的ROCROC曲线下分析 体现曲线下分析 体现 出更具优势的诊断灵敏度和特异性出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M ller et al CCM 2000 lactates Muller et al Circulation 2004 在传染性心内膜炎的早期诊断在传染性心内膜炎的早期诊断 上 上 PCTPCT体现
7、出比体现出比CRPCRP更好的更好的 诊断灵敏度和特异性诊断灵敏度和特异性 1 1 CRPCRP 特异性低 仅仅是急性时相反应标志物 特异性低 仅仅是急性时相反应标志物 PCTPCT 公认的细菌感染的生物标志物 公认的细菌感染的生物标志物 7 脓毒症中PCT的使用 ICU 德国重症学会脓毒症诊断指导方针德国重症学会脓毒症诊断指导方针 PCT 2 ng ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休 克 PCT参考范围 ng mL 全身性细菌感染 升级到重度脓毒症 和 或败血性休克 临床评估 不可能 低风险 确定低PCT值 6 24小时后 可能 较有可能 非常有可能 中度风险 高风险 非常高的风险
8、 在6 24小时后 監测PCT 然 后是每日監测 在6 24小时后 監测PCT 然 后是每日監测每日監测PCT 8 下呼吸道感染 门急诊 普通病 房中PCT的使用 30或40 或者更高 临床在经 验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染 13 降钙素原降钙素原 Procalcitonin PCT Procalcitonin PCT 细菌感染细菌感染 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 脓毒症治疗效果监测及预后评估脓毒症治疗效果监测及预后评估 14 细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的 发展过程中 发展过程中 PCTPCT随着严重随着严重 程度的不同
9、程度的不同 局部感染 脓局部感染 脓 毒血症 严重脓毒血症 脓毒血症 严重脓毒血症 脓 毒性休克毒性休克 呈现由低到高 呈现由低到高 的浓度变化的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 15 脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测 n 109 F St ber University Bonn Lecture at ISICEM Brussels 2001 通过通过PCTPCT不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减 反映出抗生素治疗策略的成功 随着患者对抗生素治疗 的响应 引起了PCT血 中浓度水平的典型变
10、化 过程 16 抗生素的有效管理抗生素的有效管理 降钙素原降钙素原 Procalcitonin PCT Procalcitonin PCT 17 18 PCT PCT best performing biomarkerbest performing biomarker for bacterial infection sepsisbacterial infection sepsis 对于细菌感染对于细菌感染 脓毒血症 目前脓毒血症 目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后 快速升高 细菌感染时高的灵敏 度和特异性 感染的严重程度 快速反映抗生 素的治疗效果 总结总结 早期
11、诊断早期诊断改善细菌感染 改善细菌感染 脓脓 毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性 疾病严重程度疾病严重程度 及预后评估及预后评估 治疗决策的支治疗决策的支 持持 19 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 大创伤 大手术 烧伤后的前两天 持续性或重症心源性休克 或持续性器官灌注异常的病 人 免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 血液透析 长期血液透析患者血浆PCT值可达 1 5ng ml 中暑 出生48小时以內的新生儿 小细胞肺癌和甲状腺C 细胞癌 PCTPCT略微增加略微增加 感染早期感染早期 6 12 6 12 小時小時后重新检测后重新检测 之前之前进行过进行过有效的抗生素有效的抗
12、生素治疗治疗 非典型性肺炎非典型性肺炎 肺炎支原肺炎支原体 体 肺炎衣原肺炎衣原体体 局部感染局部感染 肾炎肾炎 PCTPCT检测的局限性检测的局限性 20 非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平 病因降钙素原临界点 ng mL 评论评论参考文献 侵袭袭性真菌感染 0 5 后期增加 在第1 3天 敏感性仅为 53 高峰 期敏感性90 念珠菌 血症较不显著 曲霉菌 的峰值延后 Supp Care Can 2005 13 5 343 6 军团军团菌0 5 平均 13 5 敏感性86 7 Clin Microbiol Infect 2009 肺结结核2 平均 4 16 敏感性3
13、0 特异性 82 建议在HIV患者中 使用 Int J Tuberc Lung Dis 2006 支原体0 5 平均 0 2 0 96 敏感性20 反应严 重 程度 韓晓华中国当代 儿科杂志 2007 21 PCTPCT与与真菌感染真菌感染 重症医学杂志 2006 32 1577 83 菌血症 念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化 更容易看出真菌感染时的变化规律 22 PCT作为全身严重感染标志物的优势 v WBC 体温 CRP及细胞因子 如IL 6 TNF 等 是临床上常规的感染检测指标 vWBC 用于诊断感染的准确性很低 不同微生物感染 时白细
14、胞计数可以升高 降低甚至缺乏 尚有许多因 素能够影响WBC计数 缺乏敏感性和特异性 vESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 但无 特异性 影响因素多 23 PCT作为全身严重感染标志物的优势 vCRP 由肝细胞产生的一种急性相蛋白质 分子量23KD IL 6是CRP合成的主 要刺激因子 多种感染及非感染因素均可引起CRP升高 血CRP对细菌感染诊 断准确性较差 在炎症开始8 12h后才能从血清中检测出 明显迟于PCT水平的升高 在全身 严重细菌感染时 血PCT增加较CRP早和快 当感染控制后回到正常范围也较 CRP快 但在局部感染时PCT一般不升高 而CRP可升高 所以在没有全身
15、感染时 CRP是一个重要的观察指标 而在全身严重感染时 PCT为一个敏感性 特异性更高的指标 v 而细胞因子如IL 6 IL 1 TNF 半衰期很短 数分钟至几小时 IL6 一种前炎症细胞因子 脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后 其 他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高 v 相比而言 PCT半衰期较长 20 24h 是个理想的感染检测指标 24 IL 6分子结构 184个氨基酸的 小分子多肽 25 IL 6 多来源 多作用 IL 6 PC12 细胞 CRP Fibrinogen SAA etc 骨髓瘤细胞系膜细胞肝细胞 神经细胞分化 角化细胞B 细胞 Ig 产生 T 细胞 分化 B
16、 细胞T细胞 表皮角化细胞系膜细胞单核细胞 内皮细胞成纤维母细胞巨噬细胞合胞体滋养层细胞 巨核细胞 血小板产生 破骨细胞 激活 造血肝细胞 多向细胞集落 形成细胞 Naka T et al Arthritis Res 2002 4 Suppl 3 S233 S242 增殖 26 急性炎症的早期标志物 外伤 创伤 应激 感染 脑死亡和肿瘤等导致的急性炎 症时 IL 6迅速升高 血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染2 1 Song M et al 2005 2 Groeneveld AB et al 2001 3 M Meisner Prpcalcitonin PCT Thieme Stuttgart New York 2000 腹膜炎术后患者3 术后第七天再次发生脓毒 症 IL 6迅速升高 术后第九天PCT升高 患者最终死亡 27 IL 6的临床意义 慢性炎症的量化标志物 慢性炎症 参与类风湿关节炎 RA 发生发展的重要的炎 症介质 量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损 害 可与RA早期诊断的特异性指标Anti CCP联合 使用 1 Park JY et al 2007 2
