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1、环甲膜穿刺及气管切开术 耳鼻喉科 尹裕涛 环甲膜穿刺术 学习目的 1 掌握环甲膜穿刺术的适应证及禁忌证 2 熟悉环甲膜穿刺术的术前准备 3 掌握环甲膜穿刺术的操作步骤 4 了解环甲膜穿刺术的注意事项 适应证 n1 急性喉阻塞 尤其是声门区阻塞 严 重呼吸困难 来不及行普通气管切开 n2 需行气管切开 但缺乏必要器械 n3 注射表面麻醉药 为喉 气管内其他 操作准备 n4 注射治疗药物 导引支气管留置给药 管 n5 缓解喉梗阻 湿化痰液 禁忌证 n1 无绝对禁忌证 有出血倾向者注意 n2 已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平 以下时 不宜行环甲膜穿刺术 器械准备 n消毒手套 治疗盘 碘酒 乙醇 棉签
2、 局麻醉药1 丁卡因 地卡因溶液或所 需的治疗药物 无菌的10mL注射器及 18号粗穿刺针 环甲膜穿刺模型1个 术前准备 1 详细了解病史 进行体格检查和必要的实验室 检查 如血常规 血小板计数 出凝血时间 活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等 2 向患者或家属详细说明环甲膜穿刺术的目的 意义 安全性和可能发生的并发症 简要说 明操作过程 消除患者顾虑 取得配合 并签 署知情同意书 3 穿刺前 检查插管用具是否齐全合用 4 术者及助手常规洗手 戴好帽子和口罩 1 如果病情允许 病人应尽量取仰卧位 垫肩 头后仰 不能耐受 上述体位者 可取半卧位 2 环甲膜前的皮肤按常规用碘伏消毒 戴无菌手套 检
3、查穿刺针是 否通畅 3 颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点 4 穿刺部位局部用2 普鲁卡因麻醉 危急情况下可不用麻醉 5 左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤 右手持注射器垂直刺入环 甲膜 注意勿用力过猛 到达喉腔时有落空感 回抽注射器有空 气抽出 图 或用棉花纤维在穿刺针尾测试 应可见纤维随呼 吸摆动 确定无疑后 适当固定穿刺针 6 术后 可经穿刺针接氧气管给病人输氧 病人情况稳定后 尽早行普通气管切开 手术步骤 术后处理及注意事项 整理用物 医疗垃圾分类处置 并作详细穿刺记录 1 穿刺时进针不要过深 避免损伤喉后壁粘膜 2 必须回抽有空气 确定针尖在喉腔内才能注射药物 3
4、注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽 注射速度要快 注射完迅速拔出注射器及针头 以消毒干棉球压迫 穿刺点片刻 针头拔出以前应防止喉部上下运动 否则容易损伤咽部的粘膜 4 注入药物应以等渗盐水配制 pH要适宜 以减少对 气管粘膜的刺激 5 如穿刺点皮肤出血 干棉球压迫的时间可适当延长 6 术后如患者咳出带血的分泌物 嘱患者勿紧张 一 般均在1 2天内即消失 问答 1 环甲膜穿刺的目的是什么 答 通过穿刺建立一个新的呼吸通道 缓解病人呼吸困难或窒息 2 环甲膜穿刺有哪些适应证 答 1 急性喉阻塞 尤其是声门区阻塞 严重呼吸困难 来不及行 普通气管切开时 2 需行气管切开 但缺乏必要器械时 可先行环甲膜穿刺
5、 3 环甲膜穿刺应注意哪些事项 答 1 该手术是一种急救措施 应争分抢秒 在尽可能短的时间内 实施完成 2 作为一种应急措施 穿刺针留置时间不宜过长 一般不超过24 小时 3 如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头 可用注射器注入空气 或 用少许生理盐水冲洗 以保证其通畅 4 环甲膜的位置如何确定 答 甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜 气管切开术 系切开颈段气管 放入金属气管套管 以解除喉源性 呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一 种常见手术 因此临床医师均应掌握这一抢救技能 学习目的 1 掌握气管切开术术的适应证及禁忌证 2 熟悉气管切开术术的术前准备 3 掌握气管切开术
6、术的操作步骤 4 了解气管切开术术的注意事项 适应证 一切急 慢性喉阻塞症 如急性喉炎 喉水肿 喉白喉 喉部肿物及瘢痕狭窄等 一切因咳嗽 排痰功能减退或麻痹 致呼吸道分泌物滞 留造成呼吸困难者 如各种原因所致的深度昏迷 颅脑外伤 颅内或周围神经疾患 破伤风 呼吸道烧伤等 重大胸部 或腹部手术后 有下呼吸道分泌物阻塞 影响呼吸者 也可 考虑施行气管切开术 肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹 需要较 长时间辅助呼吸者 如重度肺心病 呼吸肌麻痹等 喉外伤或颌面部 喉咽部 喉部大手术后 上呼吸道被 阻塞者 呼吸道异物 因各种原因无法经口取出者 亦可行气管 切开急救 并经气管切口取出异物 术前准备
7、 n 向患者 昏迷者例外 及家属讲明手术的必要性和 可能发生的问题 征得同意 个别特殊急症例外 n 按普通外科手术常规 行颈前及上胸部皮肤准备 急症例外 n 要准备好手术照明灯光 吸引器 根据病人年龄 选择合适的气管套管 垂危患者应作好其他急救准备 n 儿童或严重呼吸道阻塞者 可预先插入麻醉插管 或气管镜 n 必要时摄颈部侧位片及胸片 了解气管位置及病 变情况 手术步骤 1 体位 仰卧位 扁与颈下垫 枕 并保持颈后仰位 头部 正中 病情不许可时可采用 半坐位 2 切口 颈中线切口 上起甲 状软骨下缘 下至胸骨上切 迹以上一横指 3 切开皮下组织 将皮下组织颈浅筋 膜和颈阔肌切开 直至颈前肌 用
8、 小拉钩将切口向两侧对称拉开 一 一结扎 切断皮下组织内的较大浅 静脉 在呼吸困难的患者 这些小 静脉怒张变粗 必须结扎 以免术 中出血 影响手术 显露颈前肌后 纵行切开白线 手术步骤 4 拉开甲状腺峡部 用手指探摸气管并向 下分离 向上可见淡红色 质软的甲状腺 峡部 用弯止血钳在峡部和气管间进行分 离后 用小钩将峡部向上拉开 峡部较大 者 可用两把弯止血钳钳夹后切断 即可 看到气管环 气管前筋膜 胸骨上窝及气 管旁组织不需过多分离 以免发生纵隔气 肿或气胸 如气管前有小血管妨碍气管切 开时 可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血 管推向一侧 使其离开气管前方 如有出 血点 应予结扎止血 手术步骤 5
9、 切开气管环 用尖刀在气管前正中 线切开气管的第3 4 或4 5 软 骨环 切开时刀刃应朝上 自下向上 挑开 刀尖不可刺入太深 以2 3mm为宜 当咳嗽时 食管前壁连 同气管后壁可挤向气管腔内 因此 应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速 切开 手术步骤 6 插入气管套管 切开气管前壁软骨环后 即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开 气管切口 随即插入带芯气管套管 如 病人有强烈咳嗽 应立即拔出管芯 并 用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体 再放入内套管 证实套管已插入气管 内后 方可将两侧拉钩取出 如无气体 进出 应拔出气管套管 重新放置 7 处理切口 切口多不需缝合 如切口过 长 可在上 下两端各缝合1
10、 2针 但 不能太紧 以免发生皮下或纵隔气肿 切口周围用油纱带覆盖 在切口与套管 间垫一剪了小口的小纱布 手术步骤 术中注意点 采取仰卧位或斜坡卧位 头必须保持正中后仰位 肩部垫高 颈 部伸直 术中应经常注意气管的位置 皮肤切口及各层软组织只能沿颈正 中线上下钝性分离 不能向两旁解剖 向两侧牵开创口时 用力要 均匀 深浅层次要相同 保持创道在中线位 防止损伤重要血管和 神经 气管前筋膜不宜分离 可与气管壁同时切开 气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间 勿伤及第一环 切 开气管时刀尖应由下向上挑开 刀尖刺入气管不应过深 以2 3mm为宜 以防损伤气管后壁造成气管食管瘘 气管切口大小要与 气管套
11、管相适应 止血要完善 皮肤缝合不宜过紧 以防发生血肿及气肿 根据选用间的长短 分别决定是否作软骨环造孔 小儿患者禁忌造 孔气管套管的情况及可能带管时 以免造成拔管困难 术后护理 患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能 应密 切观察 及时了解其要求及病情变化 各项操作 均应按 无菌技术要求进行 n室内要保持清洁 安静 空气新鲜 室温在22 左右 相对湿度约 60 n床旁置无菌换药盘 内放气管扩张器 同型气管套管 无菌敷料 洗套 管用具 吸引器及氧气等 以备必要时用 n体位不宜变动过多 头 颈及上身应保持在同一直线 翻身或改变体位 时 应同时转动 避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难
12、患 儿或有可能自行拔除套管者 应设法固定其上肢 以免发生意外 n密切注意呼吸 有呼吸困难现象时 如呼吸次数增多 阻力增大 有喘 鸣等 应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫情况 如套管通畅 应注意有无肺部及全身其他原因 术后护理 注意创口及套管内有无出血 皮下有无气肿或血肿 如有出血现象 应仔细寻找原因 予以处理 气管切开辅助呼吸的患者 应注意预防套管滑脱或气囊破裂 根据 病情每隔4 6h放气一次 要随时吸痰 经常注意清除套管内的分泌物 以免咯出之痰液再次 吸入气管内或结痂阻塞管道 如分泌物过稠 可先向套管内滴入生 理盐水 糜蛋白酶或4 碳酸氢钠溶液等 然后吸引 吸痰操作要 轻柔 根据患者咳嗽
13、反射强弱及排痰能力 确定吸痰管进入的深度 做到既吸净又减少刺激 避免损伤气管粘膜 每隔2 4h清洗内套管一次 每日煮沸灭菌内套管1 2次 外套 管一般在手术后7 10d内毋需更换 如因特殊需要 必须在术后 48h内更换者 应作好充分准备 切不可轻易拔除外套管 长期带 管者 每2一4周更换一次 9 套管口应盖双层湿纱布以改善吸入空气的湿度 并防止灰尘及异物 吸入 根据需要 向气管内滴入抗生素液或作雾化吸入 术后护理 10 创口敷料及周围皮肤应保持干燥清洁 按无菌操作要求每日至 少要换敷料2次 注意检查气管套管固定带松紧度是否合适 结 扣要牢固 皮肤切口上的缝线 可于术后5 7d拆除 11 术后进
14、流食或半流食 以后根据情况增改 如进食时呛咳 有 食物自套管喷出者 应查明原因 必要时暂行鼻饲 12 保持口腔清洁 用含漱剂漱口 不能漱口者 应作口腔护理 13 不用镇咳 抑制呼吸及减少呼吸道腺体分泌的药物 如吗啡 阿托品等 14 造成气管切开的原发病治愈 经过完全堵管24 48h以上 患 者呼吸及排痰功能良好 不发热 即可拔管 拔管后的创口一般 不必缝合 可用凡士林纱布换药 贴蝶形胶布 患儿应力争早日 拔管 问答 气管切开术的并发症 答 常见的并发症有皮下气肿 气胸 纵膈气肿 出血 急性肺水肿 呼 吸停止 套管脱出 气管食管瘘 拔管困难 拔管困难常见原因 答 拔管困难多发生于小孩 常见原因
15、气管前壁塌陷 尤见于小孩 因小孩气管软骨较软 加之切口太小 套管较大 强行插入套管容易引 起气管前壁塌陷 切口周围有肉芽组织形成 喉气管狭窄 损伤环 状软骨或第一气管环引起 气管内分泌物较多 病因未除 如气管 异物未取出 功能性呼吸困难 常见于长期带管的小孩 气管套管 过大 气管切开术后出血的处理 答 若为术后短时间内出血应考虑术中止血不彻底所致 应在作好重新气 管切开准备的前提下打开伤口 寻找出血点 予以妥善止血 若为迟发 性出血 即术后 周以后 多为无名动脉损伤所致 其原因是 伤口感 染 切口过低过长 选用套管不当 套管过粗过长抵于气管前壁引 起气管壁糜烂出血 血管位置变异 遇此情况及时更换气管套管 同 时抗感染 酌情早日拔管 以免引起致死性大出血 谢谢您的观看
